醫(yī)療保障是事關(guān)人民群眾健康福祉的重大民生工程。自黨史學(xué)習(xí)教育開展以來，市醫(yī)保局堅持以人民為中心的發(fā)展思想，緊緊圍繞“服務(wù)發(fā)展、保障民生”的中心目標(biāo)，深化醫(yī)療保障制度改革，推動醫(yī)保支付方式改革、擴大藥品集團采購、提升醫(yī)療保障治理能力與創(chuàng)造高品質(zhì)生活有機結(jié)合，以黨史滋養(yǎng)初心，以實干增進民生福祉，精心織就了一張醫(yī)療保障健康守護網(wǎng)，不斷滿足人民對美好生活的新期盼。
一、以完善公平適度的待遇保障機制為抓手，切實提高醫(yī)?；鹗褂眯?/p>
公平適度的待遇保障是增進人民健康福祉的內(nèi)在要求和必行路徑，是提升群眾“幸福指數(shù)”的根本所在。一是實施基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌。在全市范圍內(nèi)統(tǒng)一參保繳費政策、統(tǒng)一醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一經(jīng)辦流程，不斷提高基金共濟能力和保障能力。目前，我市城鎮(zhèn)職工及城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險參保人統(tǒng)籌區(qū)住院及普通門診醫(yī)療費用待遇享受在我省處中上水平。在職職工統(tǒng)籌區(qū)住院醫(yī)療費用報銷比例為87%至95%，退休職工為90%至95%，異地就醫(yī)報銷比例降低20%。城鄉(xiāng)居民參保人統(tǒng)籌區(qū)住院醫(yī)療費用報銷比例為：一級醫(yī)院90%，二級醫(yī)院75%，三級醫(yī)院60%，異地就醫(yī)報銷比例對應(yīng)等級醫(yī)院降低10%。城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險普通門診報銷比例為55%。二是優(yōu)化經(jīng)辦流程，全市基本醫(yī)療保障從制度全覆蓋走向人群全覆蓋。通過組建醫(yī)療保障服務(wù)精干力量，壓實工作責(zé)任，加大宣傳力度，全程跟蹤服務(wù)，以責(zé)促行、以責(zé)問效，實現(xiàn)了市民從“要我?！钡健拔乙！钡膮⒈Ｒ庾R轉(zhuǎn)變。截至目前為止全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人數(shù)到達407萬人，參保率達到98 %以上，基本實現(xiàn)了人人享有基本醫(yī)療保險的目標(biāo)。三是加強醫(yī)療保障信息平臺建設(shè)。根據(jù)國家醫(yī)保局醫(yī)保信息化建設(shè)的頂層設(shè)計和省政府的“數(shù)字廣東”總體規(guī)劃，按照“統(tǒng)一、高效、兼容、便捷、安全”的信息化建設(shè)總體要求，我市于2021年3月18日上線國家醫(yī)療保障信息平臺。目前，我市已完成本地所有三級、二級、一級定點醫(yī)療機構(gòu)以及本地零售藥店接入改造工作。本地參保人可使用電子憑證在我市定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)登記、醫(yī)保統(tǒng)籌記賬、醫(yī)保個人賬戶支付、院內(nèi)自助機繳費以及零售藥店購藥醫(yī)保個人賬戶支付等，基本完成政務(wù)服務(wù)“一張網(wǎng)”建設(shè)，實體大廳、醫(yī)保信息平臺、自助終端、移動終端、線上統(tǒng)籌支付等多種形式相結(jié)合、相銜接的公共服務(wù)平臺。四是優(yōu)化“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！狈?wù)。市醫(yī)保局印發(fā)《關(guān)于全面開展醫(yī)保電子憑證激活和應(yīng)用推廣工作的通知》（清醫(yī)保待〔2021〕40 號），大力推廣醫(yī)保電子憑證激活和應(yīng)用推廣工作，讓群眾就醫(yī)登記和結(jié)算費用更加便捷。截至7月26日，全市醫(yī)藥機構(gòu)實現(xiàn)醫(yī)保電子憑證掃碼支付全覆蓋，本地參保人醫(yī)保電子憑證激活121萬余人，激活占比30%以上。五是加速推進“一站式”結(jié)算服務(wù)。2021年7月25日起，我市全面實現(xiàn)省內(nèi)異地就醫(yī)普通門診、門診特定病種醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算。我市參保人在省內(nèi)異地門診就醫(yī)以及外地參保人在我市定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)均可實現(xiàn)直接聯(lián)網(wǎng)記賬結(jié)算，讓群眾異地就醫(yī)更便捷。六是為進一步減輕用人單位和退休人員負擔(dān)，減少辦事環(huán)節(jié)，從2020年7月起，我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險退休人員不再繳納基本醫(yī)療保險和補充（大?。┽t(yī)療保險費，按照規(guī)定享受城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險相關(guān)待遇，預(yù)計2021年度可為參保單位減負約1034萬元，為退休人員個人減負約3642元。
二、以推進醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革為落腳點，讓人民群眾獲得更優(yōu)質(zhì)實惠的醫(yī)藥服務(wù)
醫(yī)藥服務(wù)供給關(guān)系人民健康和醫(yī)療保障功能的實現(xiàn)。今年以來，我市充分發(fā)揮藥品集團采購在深化醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革中的引領(lǐng)作用，推進藥品采購、信用管理等機制建立，加強政策和管理協(xié)調(diào)，保障群眾有更多的獲得感。一是建立全國首個藥品集團采購“銀行擔(dān)保機制”。針對醫(yī)院藥品采購過程中存在的藥款不能及時支付的問題，市醫(yī)保局在我市藥品采購主平臺廣州公共資源交易中心藥品集團采購平臺（以下簡稱廣州GPO平臺），主動引入“銀行擔(dān)保機制”，搭建了全國首個藥品采購融資擔(dān)保支付體系，通過第三方銀行融資代付的方式保證藥款及時支付。此外，增撥一個月的周轉(zhuǎn)金，用于保障藥品采購，醫(yī)療機構(gòu)在擔(dān)保銀行開立賬戶，存放醫(yī)療保險預(yù)付周轉(zhuǎn)金，保證了醫(yī)療機構(gòu)按時支付藥款，保障了配送企業(yè)的合法權(quán)益，推動藥品集團采購良性發(fā)展，形成了藥品集團采購中的“清遠模式”。據(jù)統(tǒng)計，自上線以來，25家銀行、160家清遠市醫(yī)療機構(gòu)通過廣州GPO平臺建立融資擔(dān)保支付體系，銀行提供的擔(dān)保額度為市藥品流通市場注入了約18.5億流動資金，到今年7月止，銀行共為有關(guān)醫(yī)療機構(gòu)放貸約4000萬元，確保醫(yī)療機構(gòu)能及時支付藥款，助力優(yōu)化了良好營商環(huán)境。二是構(gòu)建“信用管理體系”新機制，為藥品供應(yīng)保駕護航。我市藥品集團采購實施以來，配送企業(yè)多數(shù)能遵守配送服務(wù)協(xié)議，保障藥品供應(yīng)配送，但仍存在極少數(shù)配送企業(yè)不履約，導(dǎo)致藥品供應(yīng)不穩(wěn)定、配送不及時等問題。我局積極探索，構(gòu)建了以“信用管理體系”建設(shè)為基礎(chǔ)的新型管理機制，引導(dǎo)配送企業(yè)主動作出違約懲戒承諾，進一步規(guī)范和約束藥品配送企業(yè)的履約行為。三是實現(xiàn)短缺藥的平價穩(wěn)定供應(yīng)。通過定期組織短缺藥品報價并把信息公開掛網(wǎng)，供各醫(yī)療機構(gòu)自主選擇采購。同時，要求藥品配送企業(yè)簽訂協(xié)議，在清遠市范圍內(nèi)為醫(yī)療機構(gòu)提供無差別配送服務(wù)。目前配送企業(yè)已對第一、二批共274個品種的短缺藥進行報價，基本包含了我市醫(yī)療機構(gòu)所需品種；兩批短缺藥報價均不高于參考價格，其中44個品種明顯低于參考價，如注射用尿激酶（10萬單位）參考價為2890元，此次報價1950元，降幅達32%，降價效果顯著。通過實施藥品集團采購和參與國家、省組織的集中采購，醫(yī)療機構(gòu)藥款及時支付率大幅提高，藥品配送企業(yè)配送速度明顯加快，多種藥品均有不同程度降價。2020年清遠市定點醫(yī)療機構(gòu)采購藥品總金額約16億元，藥品平均降價12.29%，直接為廣大患者節(jié)省藥費支出約2億元，有效扭轉(zhuǎn)藥價虛高的局面，切實減輕了人民群眾就醫(yī)負擔(dān)。
三、以建立嚴(yán)密有力的基金監(jiān)管機制為重點，讓人民群眾的“救命錢”更安全
醫(yī)?；鹗轻t(yī)保制度可持續(xù)運行的生命錢，關(guān)系到每一位參保人的切身利益，不容任何人侵犯。市醫(yī)保局將維護醫(yī)?；鸢踩鳛槭滓蝿?wù)，多措并舉，不斷強化對醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作。一是加大宣傳力度。定期組織開展形式多樣的宣傳教育活動，進一步強化定點醫(yī)療機構(gòu)和參保人的法律意識，推動全社會共同支持和參與醫(yī)保基金監(jiān)管工作。二是創(chuàng)新基金監(jiān)管方式。運用信息化手段強化基金監(jiān)管工作，建立“大數(shù)據(jù)+智能監(jiān)控”助推服務(wù)和監(jiān)管雙向融合機制，在全市183家醫(yī)療機構(gòu)全面運用醫(yī)保智能審核系統(tǒng)，涵蓋事前事中實時監(jiān)控、智慧醫(yī)療智能審核、生物識別查房、藥品進銷存管理、群眾滿意度評價，實現(xiàn)24小時非現(xiàn)場智能監(jiān)管。三是構(gòu)建打擊欺詐騙保行為高壓態(tài)勢。依托監(jiān)管大數(shù)據(jù)區(qū)分風(fēng)險等級，實行普遍性日查夜查與針對性差異化監(jiān)管，先后開展了精神病收治亂象、高值耗材和大型儀器設(shè)備使用理療行為亂象、專項治理回頭看、“三假”（假病人、假病情、假票據(jù)）專項治理等專項整治行動，全市各級醫(yī)療保障部門共檢查定點醫(yī)藥機構(gòu)4516家次，處理違法違規(guī)定點醫(yī)藥機構(gòu)565家次，追回基金金額共3709.37萬元。特別是今年3月12日，在省局、市委、市政府的統(tǒng)一指揮和周密部署下，市醫(yī)保局聯(lián)合市公安局查處了清遠清城廣大綜合醫(yī)院、清遠崇愛中醫(yī)院兩家涉嫌騙保的定點醫(yī)療機構(gòu)，對兩家醫(yī)療機構(gòu)涉案的38名犯罪嫌疑人移送檢察院審查起訴，打擊力度之大，屬全國罕見。同時，聯(lián)合市法院、市檢察院、市公安局敦促違規(guī)違法醫(yī)療機構(gòu)及時投案自首。通過查處大案要案，以按說法，公開曝光，對欺詐騙保行為形成了有效震懾，醫(yī)療機構(gòu)自查自糾的主動性大大增強。至今為止，全市定點醫(yī)療機構(gòu)自查自糾計劃退回違規(guī)使用的醫(yī)?；鸸?005.8萬元，已退回到帳2371.76萬元，今年3月至7月，民營醫(yī)療機構(gòu)減少醫(yī)療保險基金支出6800余萬元。通過以零容忍的態(tài)勢持續(xù)打擊欺詐騙保，更好地維護醫(yī)?；鸢踩?，切實當(dāng)好人民群眾健康壓艙石，得到了省醫(yī)保局的肯定和表揚。
