2022年8月29日，市醫(yī)保局召開職工醫(yī)保門診共濟保障改革新聞發(fā)布會，市醫(yī)保局局長郭蔚麗同志、副局長胡榮志同志出席發(fā)布會，清遠市人民醫(yī)院、清遠市中醫(yī)院、清遠市婦幼保健院、清遠市慢性病防治院、清遠市第三人民醫(yī)院等醫(yī)療機構(gòu)有關(guān)負責(zé)同志參加。發(fā)布會上市醫(yī)保局詳細解讀了《清遠市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施細則》，現(xiàn)場回應(yīng)了媒體記者和各醫(yī)療機構(gòu)的提問。
《清遠市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施細則》將于2022年9月1日正式實施，按照“保高提低”和“保障適度，注重受益面”思路，在不增加企業(yè)和個人負擔(dān)的前提下，通過盤活沉積的個人賬戶資金，增強統(tǒng)籌基金共濟效益，進一步提高門診保障水平，擴大保障范圍，公平適度地保障參保人的基本醫(yī)療保障權(quán)益。
一、職工醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌保障效應(yīng)有效放大
調(diào)整職工醫(yī)保個人賬戶劃入結(jié)構(gòu)，在職職工個人繳費部分全部劃入個人賬戶，用人單位繳納費用不再劃入個人賬戶，退休人員從按比例劃入改為按定額劃入，在不增加單位和個人繳費的基礎(chǔ)上，盤活沉積的個人賬戶資金，擴大門診保障所需的資金來源，放大職工醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌保障效應(yīng)，實現(xiàn)了制度內(nèi)基金的“騰籠換鳥”，增強統(tǒng)籌基金共濟效益，有效解決了個人賬戶共濟性不足，健康人群和非健康人群的個人賬戶積累差距很大，卻不能調(diào)劑使用的問題。
二、普通門診統(tǒng)籌保障全方位提升
一是保障范圍涵蓋醫(yī)?！叭竽夸洝薄Ｆ胀ㄩT診統(tǒng)籌按照國家和省“藥品目錄、醫(yī)用耗材、診療項目”支付范圍支付。參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的三大目錄內(nèi)的費用，均納入醫(yī)?；鹩枰员Ｕ?。二是不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。門診費用均不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，直接納入統(tǒng)籌基金支付范圍。三是支付比例最高提高至90%。一級醫(yī)療機構(gòu)支付比例從原來的55%提高至85%；二級醫(yī)療機構(gòu)支付比例提高至70%，三級醫(yī)療支付比例達到55%。同時，對退休人員進行傾斜保障，支付比例均相應(yīng)提高5%，即退休人員在選定的一級醫(yī)療機構(gòu)就診支付比例高達90%。四是門診選點保障范圍擴大到2家，在選定的一級或以下普通門診定點醫(yī)療機構(gòu)就診不設(shè)年度最高支付限額。參保職工可選定1家一級或以下普通門診定點醫(yī)療機構(gòu)（含已開展定點普通門診業(yè)務(wù)的二級或以上醫(yī)療機構(gòu)）就診，不設(shè)年度最高支付限額；同時可備選1家二級或以上定點醫(yī)療機構(gòu)作為上級就診機構(gòu)，每年有400元的支付限額。
三、個人賬戶使用更為科學(xué)高效
一是醫(yī)保個人賬戶擴大為“家庭賬戶”。除了參保職工可以使用個人賬戶支付本人的醫(yī)療費用外，其本人配偶、父母、子女發(fā)生的醫(yī)療費用也可以用參保職工的個人賬戶支付，同時將城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險等補充醫(yī)療保險繳費納入個人賬戶支付范圍。
二是個人賬戶使用管理更為健全完善。明確了個人賬戶不得用于健身、公共衛(wèi)生等費用，同時建立對個人賬戶全流程動態(tài)管理機制，做好收支信息登記，嚴厲打擊欺詐騙保，切實維護基金安全，保障參保人權(quán)益，從源頭上防范個人賬戶套現(xiàn)、不正當(dāng)支出、騙保等現(xiàn)象的發(fā)生。
