2023年，清遠市醫(yī)療保障局堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的二十大精神，堅決落實省、市各項工作部署，深化醫(yī)保制度改革，優(yōu)化提升醫(yī)保待遇水平，強化醫(yī)藥服務管理，加強醫(yī)保基金監(jiān)管。截至12月底，全市基本醫(yī)療保險參保人數(shù)為392.62萬人，職工醫(yī)保當期總收入37.83億元，當期總支出27.66億元，當期結(jié)余10.17億元；居民醫(yī)保當期總收入32.33億元，當期總支出30.71億元，當期結(jié)余1.62億元。
一、工作舉措及成效
?。ㄒ唬h建引領聚合力，筑牢政治忠誠。
深入開展主題教育，抓實理論學習，深刻領悟“兩個確立”的決定性意義，堅決筑牢醫(yī)保系統(tǒng)政治忠誠，全面貫徹落實黨中央關(guān)于醫(yī)療保障工作的決策部署，把國家、省、市的相關(guān)要求細化為我市醫(yī)保系統(tǒng)的具體工作舉措，選定新生兒醫(yī)保公共服務、“雙通道”藥品管理、中醫(yī)優(yōu)勢病種三個專題開展調(diào)研，把主題教育成果轉(zhuǎn)化為解難題促發(fā)展的強大動力。扎實做好意識形態(tài)工作，加強政策解讀和引導，提升輿情防范意識和能力。
?。ǘ﹪@中心抓落實，服務發(fā)展大局。
貫徹新發(fā)展理念，落實省委“1310”具體部署和市委“十大行動方案”，用心用情提升醫(yī)保公共服務質(zhì)量，努力發(fā)揮醫(yī)療保障在助力城鄉(xiāng)區(qū)域協(xié)調(diào)發(fā)展和“百縣千鎮(zhèn)萬村高質(zhì)量發(fā)展工程”中的作用。一是支持我市制造業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。及時印發(fā)文件，明確2024年1月1日起全市所有職工基本醫(yī)療保險用人單位繳費費率從6.5%降至6.0%，預計2024年可為用人單位（含靈活就業(yè)人員）減負1.88億元。二是助力推進廣清一體化。調(diào)整和優(yōu)化省職教城參保學生繳費、待遇保障以及校內(nèi)門診定點等政策，從參保繳費、異地就醫(yī)“一站式”結(jié)算、普通門診包干服務等方面優(yōu)化服務，積極引導省職教城學生在清遠參保，目前，省職教城已有2萬多學生在清遠登記參保。助力紡織服務產(chǎn)業(yè)有序轉(zhuǎn)移，多次到園區(qū)開展工作調(diào)研、業(yè)務對接和政策宣傳，圍繞參保繳費、醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)、待遇享受等，提供“菜單式”“一對一”服務。三是積極推進醫(yī)保公共服務均等化。進一步優(yōu)化異地就醫(yī)結(jié)算服務，省內(nèi)及跨省均可實現(xiàn)門診、住院（含生育住院）醫(yī)療費用直接結(jié)算，省內(nèi)可免備案直接結(jié)算，跨省就醫(yī)全面實現(xiàn)線上備案。普通門診“一站式”結(jié)算服務延伸至全市1361家村級衛(wèi)生站；“粵醫(yī)?！惫脚_上線功能醫(yī)保公共服務功能58項，上線率98%；經(jīng)辦服務辦事流程進一步優(yōu)化，線上功能全面，村級服務實現(xiàn)全覆蓋；醫(yī)保碼及醫(yī)保移動支付應用逐步落地。
?。ㄈ┥罨t(yī)保支付方式改革，提高基金使用效率。
一是不斷完善醫(yī)?；鸱峙浞绞健Ｍㄟ^建立醫(yī)療機構(gòu)費用偏離值、自費率、重復住院等多項指標考核機制，引導醫(yī)療機構(gòu)自覺控費，住院費用快速增長的趨勢得到了明顯扭轉(zhuǎn)。2022年年終清算從醫(yī)療機構(gòu)實際統(tǒng)籌記賬與年度決算總控差額最高5.5億元轉(zhuǎn)變?yōu)閷崿F(xiàn)結(jié)余0.87億元，居民醫(yī)?；?年來首次恢復收支平衡。二是進一步深化按病種分值付費（DIP）改革。制定出臺我市按病種付費改革方案，2023年1月1日起全面實施。在市內(nèi)實行住院可用基金總額控制，對定點醫(yī)療機構(gòu)實行“總額預算、按月預付、分值計算、年終清算”，建立了基于我市實際的DIP目錄庫，包括核心病種5260種、綜合病種603種，各類病種統(tǒng)一納入DIP管理，標準化定位病種分值和病種單價，實現(xiàn)病例的標準化支付，根據(jù)各定點醫(yī)療機構(gòu)的技術(shù)水平和服務能力，更科學、合理、客觀地結(jié)算醫(yī)?；?。三是推動醫(yī)保付費政策向中醫(yī)藥傾斜。將首批廣東省醫(yī)療機構(gòu)制劑“嶺南名方”品種納入基本醫(yī)保支付范圍，確定165種符合我市實際的中醫(yī)優(yōu)勢住院病種并調(diào)整分值加成政策，優(yōu)化中醫(yī)藥費用占比條件，將中醫(yī)特色診療優(yōu)勢費用占比加成條件的比例下降5%。四是全面落實醫(yī)療保障待遇清單管理制度改革。2023年1月1日起實施醫(yī)療保障待遇清單制度，實現(xiàn)決策權(quán)限清晰合規(guī)、制度體系統(tǒng)一規(guī)范、保障標準合理均衡，進一步夯實基本醫(yī)保省級統(tǒng)籌工作基礎。落實基本醫(yī)療保險籌資及待遇動態(tài)調(diào)整，已下發(fā)文件對2024年度我市職工基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)、大病保險起付標準、靈活就業(yè)人員最高支付限額進行調(diào)整。
（四）深化藥品和醫(yī)用耗材采購制度改革，進一步減輕群眾就醫(yī)負擔。
落實國家、省集采成果，執(zhí)行國家、省組織的16個批次615個藥品及19個批次165個品種醫(yī)用耗材集中帶量采購，分別最高完成約定采購量的239.21%和185.66%，預撥付采購周轉(zhuǎn)金1.29億元。落實藥品和醫(yī)用耗材集中采購醫(yī)保資金結(jié)余留用政策，按考核結(jié)果撥付結(jié)余留用金額共3208.56萬元。進一步推進“信用管理”“銀行擔?！薄澳甓瓤己恕比齻€機制，規(guī)范采購行為，保證藥品、醫(yī)用耗材供應和及時回款，藥品、醫(yī)用耗材平臺采購率明顯提高，采購成本進一步降低，得到省醫(yī)保局和市領導的肯定。截至2023年11月，全市醫(yī)療機構(gòu)藥品及醫(yī)用耗材采購總金額分別為16.47億元、10.21億，平臺采購占比分別為98.94%、94.52%。2023年藥品采購成本下降37.06%，截至2023年11月，全市節(jié)約藥品采購金額約6.1億元。
?。ㄎ澹┍３执驌羝墼p騙保高壓態(tài)勢，維護醫(yī)?；鸢踩?/p>
深入開展醫(yī)療機構(gòu)自查自糾工作，全市醫(yī)療機構(gòu)提交自查自糾報告152份，退回醫(yī)?；?313.61萬元已經(jīng)全部到賬。由各縣（市、區(qū)）醫(yī)保局分管領導帶隊交叉檢查了30家醫(yī)院，涉及違法違規(guī)金額共計2778.17萬元。通過智能審核、自查自糾、現(xiàn)場檢查、交叉檢查等多種手段，共追回醫(yī)?；?157.82萬元，行政罰款2592.31萬元，2宗涉嫌騙保案件已移交公安部門，兌現(xiàn)投訴舉報獎勵1人，基金監(jiān)管工作連續(xù)2年獲得全省第四名的好成績。
?。┌l(fā)揮醫(yī)療保障支撐作用，有效保障重點群體。
1.落實新冠病毒“乙類乙管”特殊保障實現(xiàn)平穩(wěn)過渡。新冠病毒感染患者住院延續(xù)前期特殊醫(yī)療保障政策，醫(yī)?；鹬Ц断嚓P(guān)住院費用7854.4萬元，門急診在基層定點醫(yī)院報銷水平提高，實施按項目付費。
2.鞏固拓展醫(yī)保脫貧攻堅成果。2023年將獨生子女死亡家庭納入資助參保特殊人員范圍，擴大范圍后我市14類特殊人員共24.19萬人參加居民醫(yī)保個人繳費由市級醫(yī)療救助基金全額資助，合計8466.29萬元。優(yōu)化調(diào)整大病保險待遇政策，對符合規(guī)定的困難群體下調(diào)起付標準，并提高支付比例。1-11月，醫(yī)療救助54.47萬人次，救助金額1.61億元。清遠惠民保上線以來賠付超8000萬元。推動成立“清遠罕見病關(guān)愛中心”，開展“罕見病關(guān)愛”慈善公益捐贈等系列活動。
3.完善全生命周期醫(yī)療保障。落實“出生一件事”集成化辦理機制；落實生育保險政策和積極生育支持措施，生育住院醫(yī)療費用納入醫(yī)?；稹耙徽臼健苯Y(jié)算，產(chǎn)前檢查實行定額補助，宮頸癌、乳腺癌等納入門診特定病種保障范圍，失業(yè)人員由失業(yè)基金代繳生育保險費并享受生育津貼等同等醫(yī)保待遇。支持醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，符合條件的養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)設的醫(yī)療機構(gòu)可申請醫(yī)保定點，報備后按床日付費，且不納入年度住院率、跨區(qū)率、重復住院率等考核。
4.深化“兩病”門診用藥保障。高血壓、糖尿病“兩病”保障實現(xiàn)職工和居民全覆蓋，準入權(quán)限下放到二級定點醫(yī)療機構(gòu)，“兩病”納入慢性病門診長期處方管理范圍，實現(xiàn)“兩病”門診復診處方流轉(zhuǎn)服務。推動緊密型縣域醫(yī)共體醫(yī)保支付方式綜合改革，支持連州市醫(yī)共體總院以高血壓、2型糖尿病為重點，免費發(fā)放藥物，提高患者治療及隨訪的依從性，近三年連州市高血壓、2型糖尿病患者住院率明顯下降。
（七）解決醫(yī)保領域急難愁盼問題，切實為民辦實事。
一是推進新生兒“院內(nèi)一站式參保”。取消新生兒父母本地戶籍或本地參保的限制，將新生兒參保登記服務下沉至定點醫(yī)療機構(gòu)，新生兒（年均約5萬人）出生后可即時在醫(yī)院參保登記，并開通“粵醫(yī)保”線上辦理通道，實現(xiàn)“一站式”參保繳費和費用結(jié)算，切實保障新生兒醫(yī)療保障權(quán)益。二是暢通“雙通道”藥品電子處方流轉(zhuǎn)。我市第一批接入醫(yī)保電子處方流轉(zhuǎn)中心的試點醫(yī)療機構(gòu)2家、第一批試點藥店4家，12月30日正式開通“雙通道”藥品電子處方流轉(zhuǎn)后，參保人每次購藥跑腿用時從半天甚至數(shù)天減少到半小時至1小時，實現(xiàn)“數(shù)據(jù)多跑路、群眾少跑腿”；并且可使用個人賬戶余額支付，參保人無需提前墊資，每年可受惠約10萬人次。三是優(yōu)化調(diào)整我市職工醫(yī)療保險門診共濟保障政策。出臺政策，明確自2024年起1月起，調(diào)整優(yōu)化職工醫(yī)療保險門診共濟保障政策，取消職工醫(yī)保備選門診只能選定一家二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)的限制，全市職工參保人無需再進行備選門診選點，在全市所有二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)均可“一站式”結(jié)算備選門診醫(yī)療費用并享受門診共濟待遇，在職、退休人員三級醫(yī)療機構(gòu)報銷比例從55%、60%提高到70%和75%。四是開展口腔種植醫(yī)療服務專項治理破解“種牙貴”難題。聚焦價格、管理、服務三個方面開展專項治理，集采后口腔種植體系統(tǒng)平均為900余元，單牙種植用牙冠平均價格300余元，一、二、三級醫(yī)療機構(gòu)種植牙單顆常規(guī)全流程原則上分別控制在3389.9元、3632元、4035.6元以內(nèi)，常規(guī)單顆種植牙醫(yī)療服務全流程價格（不含種植牙和牙冠等耗材）從平均6579.4元降為平均為3770.2元，整體降幅達42.7%。五是建立醫(yī)保服務短信提醒機制。醫(yī)保部門主動篩查人員名單定向提醒告知已符合醫(yī)保退休條件的參保人及時辦理在職轉(zhuǎn)退休業(yè)務，累計發(fā)送短信8000余人，從傳統(tǒng)的參保群眾“自助查”轉(zhuǎn)變到醫(yī)保經(jīng)辦部門“主動送”。
二、存在的問題和困難
一是參保擴面壓力增大。截至2023年11月，我市基本醫(yī)療保險參保人數(shù)已達到全市常住人口的98%，擴面空間不大，且居民醫(yī)保繳費逐年增加，2024年達到380元/人，逐步接近珠三角城市繳費標準，參保擴面壓力增加。且我市勞動力輸出量較大，外出勞務人員選擇待遇水平更高的就業(yè)地參保導致參保人數(shù)有所下降。
二是縣級醫(yī)保經(jīng)辦體制尚未理順。目前我市僅有市直、清城、連州、英德實現(xiàn)了醫(yī)保經(jīng)辦工作的移交及承接后的正常運行，清新、佛岡、陽山、連南、連山等5個縣（區(qū)）尚未實現(xiàn)經(jīng)辦移交，均委托當?shù)厣绫＝?jīng)辦機構(gòu)代辦。
三、下一步工作計劃
?。ㄒ唬┘訌婞h對醫(yī)療保障工作的全面領導。持之以恒把貫徹落實習近平新時代中國特色社會主義思想作為首要政治任務，堅定不移把習近平總書記重要講話精神落實到工作中，推動醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。進一步壓緊壓實管黨治黨責任，嚴格落實領導干部“一崗雙責”，切實抓好黨風廉政建設。
?。ǘ├^續(xù)深入推進DIP醫(yī)保支付方式改革工作。推動DIP付費政策的落實，加強業(yè)務指導，督促醫(yī)療機構(gòu)切實提高病案首頁填報及醫(yī)保結(jié)算清單上傳質(zhì)量；提高經(jīng)辦服務能力，推動DIP付費各項配套政策的落實；根據(jù)中醫(yī)優(yōu)勢住院病種費用結(jié)算、基層病種費用結(jié)算及醫(yī)?；疬\行情況，適時調(diào)整有關(guān)政策。探索推動康復治療等長期住院病種的醫(yī)保支付方式改革。及時完成2023年年終清算工作。
?。ㄈ┏掷m(xù)做好醫(yī)療費用“一站式”結(jié)算工作。依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺，全面優(yōu)化本地就醫(yī)醫(yī)療費用“一站式”結(jié)算服務，配合健全省內(nèi)異地和跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算制度體系和經(jīng)辦管理服務體系，提升異地就醫(yī)結(jié)算能力，提高異地就醫(yī)直接結(jié)算率。加強“村醫(yī)?！盇PP應用推廣工作，提高村（社區(qū)）衛(wèi)生站普通門診“一站式”結(jié)算率。
?。ㄋ模┘涌焱七M醫(yī)保信息化標準化建設工作。進一步做好醫(yī)保電子憑證便民服務應用工作，提高醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保電子憑證接入率，加大醫(yī)保電子憑證等信息化便民工具的宣傳工作。完善國家醫(yī)療保障信息平臺功能，推動病種分值月度預付模塊測試、上線，個人賬戶功能的優(yōu)化等，結(jié)合我市醫(yī)保經(jīng)辦實際情況，提出各項系統(tǒng)完善需求建議，做好網(wǎng)絡安全日常運維及建設工作，加強信息系統(tǒng)經(jīng)辦權(quán)限管理。
?。ㄎ澹┩七M藥品醫(yī)用耗材采購工作常態(tài)化和制度化。一是繼續(xù)組織醫(yī)療機構(gòu)完成國家、省、市組織藥品、醫(yī)用耗材集采各批次任務，落實集中采購相關(guān)配套政策及國家藥品集采醫(yī)保資金結(jié)余留用政策，保證藥品供應和及時回款，鞏固集采成效。二是進一步規(guī)范醫(yī)用耗材平臺采購工作，優(yōu)化完善“清遠補充品種目錄”信息系統(tǒng)建設，充實目錄品種。三是探索實現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)將原確需線下采購的品種通過平臺系統(tǒng)建立采購合同、下單采購、收貨確認、支付線上的采購交易全流程通道。四是加強對醫(yī)用耗材采購的監(jiān)管，督促、引導醫(yī)院線上采購。
?。┥钊胪七M“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務醫(yī)保支付工作。進一步完善國談藥“雙通道”藥品管理機制，加強“雙通道”零售藥店管理工作。繼續(xù)推進電子處方流轉(zhuǎn)及醫(yī)保移動支付應用工作，總結(jié)經(jīng)驗擴大“雙通道”處方流轉(zhuǎn)試點范圍，拓展參保患者用藥購藥渠道，提升藥品可及性，確保參?；颊摺百I得到、報得了”。著力建設信用就醫(yī)無感支付平臺，實現(xiàn)“先看病、后付費”的就醫(yī)服務。
?。ㄆ撸├^續(xù)做好醫(yī)療服務價格管理工作。按省局統(tǒng)一部署完成人工關(guān)節(jié)、婦科計生、量表等相關(guān)類別醫(yī)療服務價格項目定價工作。積極配合做好醫(yī)藥價格指數(shù)編制工作，定期開展醫(yī)療服務價格監(jiān)測和年度動態(tài)調(diào)整評估等工作。針對種植牙專項治理中存在的問題，持續(xù)做好價格執(zhí)行情況、耗材費用等重點指標變化的監(jiān)測工作，指導各相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)嚴格執(zhí)行既定的調(diào)控目標，提高“三位一體”綜合治理執(zhí)行率。
?。ò耍┻M一步強化醫(yī)?；鸨O(jiān)管。一是進一步完善智能審核信息系統(tǒng)，構(gòu)建更高水平的信息化監(jiān)管體系，推動數(shù)據(jù)指讀庫、事前事中監(jiān)管等系統(tǒng)建設，助力基金監(jiān)管工作精準精細發(fā)展；二是進一步提升監(jiān)管行政執(zhí)法水平，加快推進網(wǎng)上執(zhí)法辦案、執(zhí)法結(jié)果公示、信用體系建設等相關(guān)工作；三是進一步加大基金監(jiān)管宣傳及培訓力度，構(gòu)建全社會共同參與基金監(jiān)管的格局；四是進一步做好聯(lián)合監(jiān)管工作，同公安、衛(wèi)健、市場監(jiān)管等部門協(xié)調(diào)聯(lián)動，推動行業(yè)行風建設有序提升；五是進一步細化政策指導，以解決問題為導向，以做好服務為方向，為兩定機構(gòu)及廣大參保人提供更優(yōu)質(zhì)服務，樹好醫(yī)保形象。
清遠市醫(yī)療保障局
2024年1月5日
