國家醫(yī)療保障局令
第6號
《醫(yī)療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》已經2023年2月14日第5次局務會議審議通過，現予以公布，自2023年5月1日起施行。
局 長：胡靜林
2023年3月13日
醫(yī)療保障基金飛行檢查管理暫行辦法
第一章 總 則
第一條 為了加強醫(yī)療保障基金監(jiān)督檢查，規(guī)范飛行檢查工作，根據《中華人民共和國社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等有關法律法規(guī)規(guī)定，制定本辦法。
第二條 本辦法所稱醫(yī)療保障基金飛行檢查（以下簡稱飛行檢查），是指國家和省級醫(yī)療保障行政部門組織實施的，對定點醫(yī)藥機構、醫(yī)保經辦機構、承辦醫(yī)保業(yè)務的其他機構等被檢查對象不預先告知的現場監(jiān)督檢查。
第三條 飛行檢查應當遵循實事求是、公正文明、程序合法的原則。
第四條 國家醫(yī)療保障行政部門負責組織實施全國范圍內的飛行檢查。
省級醫(yī)療保障行政部門負責組織實施本行政區(qū)域內的飛行檢查。省級醫(yī)療保障行政部門開展的省際聯合、交叉飛行檢查，應當在啟動前向國家醫(yī)療保障行政部門備案。
第五條 醫(yī)療保障行政部門建立與財政、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、中醫(yī)藥等相關部門溝通機制，加強協調配合，必要時可以聯合相關部門開展飛行檢查。
醫(yī)療保障行政部門可以聘請符合條件的信息技術服務機構、會計師事務所、商業(yè)保險機構等第三方機構和專業(yè)人員協助開展飛行檢查。
第六條 醫(yī)療保障行政部門建立被檢查對象庫和檢查人員庫、專家?guī)?，并實行動態(tài)管理。
第七條 醫(yī)療保障行政部門應當加強飛行檢查能力建設，按照國家有關規(guī)定，配置飛行檢查必要的檢查設備、執(zhí)法取證裝備，提高飛行檢查質量和效率。
第八條 醫(yī)療保障行政部門應當主動接受社會各界對飛行檢查工作的監(jiān)督。
第九條 參加飛行檢查的人員應當遵守法律法規(guī)，嚴格執(zhí)行保密、回避、廉潔等規(guī)定。
第二章 啟 動
第十條 有下列情形之一的，醫(yī)療保障行政部門可以啟動飛行檢查：
?。ㄒ唬┠甓裙ぷ饔媱澃才诺?；
（二）舉報線索反映醫(yī)療保障基金可能存在重大安全風險的；
?。ㄈ┽t(yī)療保障智能監(jiān)控或者大數據篩查提示醫(yī)療保障基金可能存在重大安全風險的；
?。ㄋ模┬侣劽襟w曝光，造成重大社會影響的；
?。ㄎ澹┢渌枰_展飛行檢查的情形。
第十一條 醫(yī)療保障行政部門原則上采取“雙隨機、一公開”的方式組織開展年度工作計劃安排的飛行檢查。
有本辦法第十條第二項至第五項規(guī)定的情形，可直接開展檢查工作。
第十二條 組織飛行檢查的醫(yī)療保障行政部門應當統(tǒng)籌安排，做好業(yè)務指導和工作保障，派出飛行檢查組開展現場檢查。
飛行檢查組應當由醫(yī)療保障行政執(zhí)法人員和熟悉醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥、財務、信息等相關專業(yè)的其他人員組成。
第十三條 被檢地醫(yī)療保障行政部門應當配合做好飛行檢查有關工作，及時提供真實、完整、準確的政策文件、數據信息等有關材料，根據檢查需要，可派行政執(zhí)法、醫(yī)?；巳藛T配合現場檢查工作。
第三章 檢 查
第十四條 飛行檢查組應當制定飛行檢查的具體實施方案，明確檢查時間、方式、程序、重點、標準以及被檢查對象確定方法等，主動研判風險，視情提出防控預案。
具體實施方案報經組織飛行檢查的醫(yī)療保障行政部門同意后執(zhí)行。
第十五條 飛行檢查組到達檢查現場后，應當向被檢查對象出示執(zhí)法證件及相關工作證件并送達檢查通知書，告知其享有的權利和應盡的義務。
第十六條 被檢查對象應當配合飛行檢查工作，明確現場負責人，及時提供真實、有效、完整的文件、記錄、票據、憑證、數據、病歷等相關材料，如實回答飛行檢查組的詢問，并對疑點數據和有關問題作出解釋說明、提供證明材料。
必要時，飛行檢查組可以詢問與檢查事項有關的其他單位和個人，要求其對與檢查事項有關的問題作出說明、提供有關證明材料。有關單位和個人應當配合。
第十七條 現場檢查應當至少有2名持有執(zhí)法證件的檢查人員參加。現場檢查應當做好文字或者音像記錄，記錄應當及時、準確、完整、有效，客觀真實反映現場檢查情況。
現場檢查應當制作現場筆錄，由當事人或者有關人員以逐頁簽字或者蓋章等方式確認。對有關人員進行詢問的，檢查人員應當制作詢問筆錄，并經詢問對象逐頁簽字或者捺印確認。
第十八條 現場檢查作出檢查結論前，飛行檢查組應當向被檢查對象反饋檢查的有關情況。被檢查對象有異議的，可以陳述和申辯，補充相關材料。飛行檢查組應當如實記錄、認真審核、充分研判、集體決策，妥善進行爭議問題處理。
第十九條 飛行檢查組對被檢查對象不配合檢查、未如實提供相關材料和信息、無正當理由拒不認可檢查結論的，應當如實記錄，并及時移交被檢地醫(yī)療保障行政部門或者其他主管部門依法依規(guī)進行處置。
第二十條 現場檢查需增加檢查力量、延長檢查時間的，或者因特殊情況需中止、取消檢查的，飛行檢查組應當報組織飛行檢查的醫(yī)療保障行政部門批準。
第二十一條 現場檢查結束，飛行檢查組應當與被檢地醫(yī)療保障行政部門就檢查發(fā)現問題的事實是否清楚、證據是否充分、定性和定量是否準確等事項進行充分溝通，并以相關法律法規(guī)以及國家和被檢查對象所在統(tǒng)籌地區(qū)的醫(yī)療保障政策作為認定違法違規(guī)問題的依據。
飛行檢查中的重大問題，飛行檢查組應當及時向組織飛行檢查的醫(yī)療保障行政部門報告。
第二十二條 飛行檢查組應當在飛行檢查結束時形成書面飛行檢查報告，報組織飛行檢查的醫(yī)療保障行政部門，并向被檢地醫(yī)療保障行政部門移交飛行檢查相關材料。
第四章 處 理
第二十三條 被檢地醫(yī)療保障行政部門應當在收到移交材料的30個工作日內，將處理進度和整改方案上報組織飛行檢查的醫(yī)療保障行政部門，并在處理完結后5個工作日內報送書面報告。
被檢地醫(yī)療保障行政部門的處理結果與移交的檢查結果存在較大差異的，應當作出書面解釋。
第二十四條 被檢地醫(yī)療保障行政部門應當要求被檢查對象及時整改檢查發(fā)現的問題，依法依規(guī)對反饋意見中涉嫌違法違規(guī)的情形進行處理：
?。ㄒ唬Υ_有應受行政處罰的違法行為，依法作出行政處罰；
（二）對違反醫(yī)保服務協議的，交由醫(yī)保經辦機構按照協議約定進行處理；
?。ㄈι嫦舆`紀、職務違法、職務犯罪的問題線索，按規(guī)定移送紀檢監(jiān)察機關；
?。ㄋ模ι嫦舆`反相關法律、法規(guī)、規(guī)章，應當由其他部門處理的，移送相應部門處理；
?。ㄎ澹┢渌枰M行處理的情形，按規(guī)定處理。
第二十五條 組織飛行檢查的醫(yī)療保障行政部門應當將飛行檢查結果納入對被檢地醫(yī)療保障行政部門工作的綜合評價體系，并對飛行檢查結果處理情況進行督導，適時組織力量開展飛行檢查“回頭看”。
第二十六條 針對飛行檢查中發(fā)現的區(qū)域性、普遍性或者長期存在、比較突出的問題，組織飛行檢查的醫(yī)療保障行政部門可以約談被檢查對象和相關醫(yī)療保障部門負責人。
被約談對象應當在15個工作日內提出整改措施，上報整改情況。其中，對于區(qū)域性、普遍性的問題，被檢查對象所在地醫(yī)療保障部門應組織轄區(qū)內定點醫(yī)藥機構開展自查自糾。
第二十七條 參加飛行檢查的人員有下列情形之一的，應當按照管理權限，由相關部門依法依紀給予處分。涉嫌犯罪的，依法移交司法機關處理：
（一）違反中央八項規(guī)定及其實施細則精神的；
?。ǘ┬孤讹w行檢查相關情況、舉報人信息和被檢查對象信息、商業(yè)秘密的；
?。ㄈz查獲取、知悉的材料和相關信息用于監(jiān)督管理以外的其他目的的；
（四）與被檢查對象或者有關人員有親屬、經濟利益和其他利害關系，不執(zhí)行回避要求的；
?。ㄎ澹┯衅渌`法違規(guī)和違紀行為的。
因參加飛行檢查人員的不規(guī)范行為，造成不良影響的，組織飛行檢查的醫(yī)療保障行政部門應當在一定范圍內予以通報。
第二十八條 組織飛行檢查的醫(yī)療保障行政部門必要時可以將飛行檢查相關結果向同級財政、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、中醫(yī)藥等相關部門通報。
第二十九條 組織飛行檢查的醫(yī)療保障行政部門應當及時將典型案例向社會公告。
第五章 附 則
第三十條 本辦法中，被檢地醫(yī)療保障行政部門指組織飛行檢查的醫(yī)療保障行政部門的下一級醫(yī)療保障行政部門。
第三十一條 本辦法由國家醫(yī)療保障局負責解釋。地市級及以下醫(yī)療保障行政部門可以參照本辦法組織開展檢查。
第三十二條 本辦法自2023年5月1日起實施。
