《關(guān)于增加我市基本醫(yī)療保險門診特定病種的通知》 的政策解讀
2018年10月19日清遠(yuǎn)市人社局出臺了《關(guān)于增加我市基本醫(yī)療保險門診特定病種的通知》（清人社〔2018〕138號），現(xiàn)就該文件解讀如下：
一、政策背景
門診特定病種是指患病時間較長，需連續(xù)治療或長期服藥，符合住院條件而又可在門診治療的病種。原省勞動保障局先后發(fā)文《關(guān)于廣東省基本醫(yī)療保險門診特定病種管理的指導(dǎo)意見（粵勞社函〔2006〕1446號）》、《關(guān)于將癲癇等5種疾病納入我省基本醫(yī)療保險門診特定病種管理的通知》（粵勞社函〔2009〕422號）等文件，對各市基本醫(yī)療保險門診特定病種的管理提出了“考慮統(tǒng)籌基金的承受能力，堅持循序漸進(jìn)、逐步納入的原則”等指導(dǎo)意見。
根據(jù)《關(guān)于印發(fā)清遠(yuǎn)市基本醫(yī)療保險門診特定病種管理規(guī)定的通知》（清人社〔2015〕287號），我市自2016年來把34種（類）疾病種納入門診特定病種進(jìn)行管理?？紤]到我市醫(yī)保基金承受能力，慢性乙型肝炎、造血干細(xì)胞移植后（移植物抗宿主病及感染的治療）等病種并未納入門診特定病種管理。政策執(zhí)行三年來，我局多次就適時擴(kuò)大門診特定病種管理范圍通過不同渠道在社會公眾和有關(guān)部門、團(tuán)體中進(jìn)行調(diào)研；2018年4月，市委巡察組巡察市人社局黨組情況反饋亦指出“部分常見的特定病種已納入廣州、甚至等珠三角發(fā)達(dá)地區(qū)的基本醫(yī)療保險門診特定病種報銷范圍，還未納入清遠(yuǎn)市基本醫(yī)療保險門診特定病種管理范圍，患者家庭每月多承擔(dān)上萬元的用藥負(fù)擔(dān)”。因此，我們總結(jié)政策執(zhí)行情況，委托市社保局開展擬新增病種的測算工作，并向有關(guān)部門、團(tuán)體和社會公眾公開征求意見后，綜合擬定了《關(guān)于增加我市基本醫(yī)療保險門診特定病種的通知》（送審稿）。
二、主要內(nèi)容
本通知共四部分，一是明確增加造血干細(xì)胞移植后（移植物抗宿主病及感染的治療）、肺移植術(shù)后抗排斥治療、心臟移植術(shù)后抗排斥治療、慢性心功能不全、慢性乙型肝炎（活動期）、慢性腎小球腎炎等6種病種納入門診特定病種管理范圍；二是參照現(xiàn)行政策，制定了新增病種待遇標(biāo)準(zhǔn)；三是設(shè)置新增病種認(rèn)定細(xì)化標(biāo)準(zhǔn)，并明確了申請時應(yīng)提交的相關(guān)材料；四是提出了新增病種的相關(guān)管理要求。
三、制定文件依據(jù)
1.關(guān)于廣東省基本醫(yī)療保險門診特定病種管理的指導(dǎo)意見（粵勞社函〔2006〕1446號）
2.《關(guān)于將癲癇等5種疾病納入我省基本醫(yī)療保險門診特定病種管理的通知》（粵勞社函〔2009〕422號）
3.《關(guān)于印發(fā)清遠(yuǎn)市基本醫(yī)療保險門診特定病種管理規(guī)定的通知》（清人社〔2015〕287號）
4.《廣東省基本醫(yī)療保險診療常規(guī)》（廣東省人力資源和社會保障廳、廣東省衛(wèi)生廳，2013年8月）
四、征求意見及采納情況
我們征求了市財政局、市衛(wèi)計局、市社會保險基金管理局、市工商聯(lián)和各縣（市、區(qū)）人力資源和社會保障局、社會保險基金管理局等有關(guān)單位和團(tuán)體的意見，并在我局官方網(wǎng)站發(fā)布以公開征求社會公眾意見。
五、部分重要條文依據(jù)（參考出處）及說明
（一）新增的6種（類）門診特定病種的依據(jù)或參考出處。
1.《關(guān)于廣東省基本醫(yī)療保險門診特定病種管理的指導(dǎo)意見》（粵勞社函〔2006〕1446號）提出，“廣東省基本醫(yī)療保險門診特定病種參考范圍......三、慢性心功能不全......五、慢性病毒性肝炎（乙型、丙型，活動期）”。
2.《關(guān)于將癲癇等5種疾病納入我省基本醫(yī)療保險門診特定病種管理的通知》（粵勞社函[2009]422號）中提出，“將癲癇、造血干細(xì)胞移植后（移植物抗宿主病及感染的治療）......等5種疾病納入我省基本醫(yī)療保險門診特定病種參考范圍?！?/span>
3.慢性腎小球腎炎：東莞、珠海、佛山、廣州等市均納入，待遇標(biāo)準(zhǔn)從50元/病種·月(即600元/年)到5000元/年不等。
4.肺移植術(shù)后抗排斥治療：中山、廣州、韶關(guān)、佛山、東莞，年度限額從4500元/年到7萬元/年不等。
5.心臟移植術(shù)后抗排斥治療：中山、廣州、韶關(guān)、佛山、東莞，年度限額從4500元/年到7萬元/年不等。
（二）新增病種待遇標(biāo)準(zhǔn)的依據(jù)或參考出處。
1.新增的三種門診指定病種待遇標(biāo)準(zhǔn)主要依據(jù)《關(guān)于印發(fā)清遠(yuǎn)市基本醫(yī)療保險門診特定病種管理規(guī)定的通知》（清人社〔2015〕287號）對門診指定病種“第十五條 門診指定病種及門診特殊病種的支付比例與住院支付比例一致”制訂。
2.新增的三種門診特殊病種待遇標(biāo)準(zhǔn)，主要參照287號文中大部分門診特殊病種待遇標(biāo)準(zhǔn)（職工限額2300元/年和居民限額1000元/年）制訂。
（三）新增病種認(rèn)定細(xì)化標(biāo)準(zhǔn)的依據(jù)或參考出處。
主要參照《廣東省基本醫(yī)療保險診療常規(guī)》中相應(yīng)疾病的“診斷標(biāo)準(zhǔn)”，并征求市內(nèi)清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院、清遠(yuǎn)市婦幼保健和清遠(yuǎn)市中醫(yī)院等三家三級醫(yī)院醫(yī)療保險專家意見后制訂。
