國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄解讀
近日，國家醫(yī)保局會同人力資源社會保障部聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于印發(fā)<國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄>的通知》，國家醫(yī)保局醫(yī)藥服務管理司相關(guān)負責同志就有關(guān)問題作了解讀。具體內(nèi)容如下：
一、2019年國家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整的總體思路和目標是什么？
本次目錄調(diào)整是國家醫(yī)保局成立后首次醫(yī)保藥品目錄的全面調(diào)整，是落實黨中央、國務院機構(gòu)改革要求，認真履行國家醫(yī)保局職責的一項重要舉措。我們堅持以維護參保人健康為根本出發(fā)點，堅持?；镜墓δ芏ㄎ唬瑘猿止_、公平、公正的專家評審制，堅持統(tǒng)籌兼顧，盡力而為、量力而行，在確保基金可承受的前提下，充分發(fā)揮國家醫(yī)保局統(tǒng)籌管理城鄉(xiāng)醫(yī)保的政策優(yōu)勢、體制優(yōu)勢，實現(xiàn)以下目標：通過調(diào)整，從整體上提升醫(yī)保藥品目錄的保障能力和水平，提高有限醫(yī)保資金的使用效益，更好地滿足廣大參保人的基本用藥需求，有效提升廣大人民群眾的獲得感。
二、與現(xiàn)行的國家醫(yī)保藥品目錄相比，新版目錄總體的變化（如中西藥、中成藥、中藥飲片的藥品數(shù)量及甲乙類數(shù)量有何差異？民族藥情況？）
本次調(diào)整堅持科學有序、漸進調(diào)整的原則。從常規(guī)準入的品種看，中西藥基本平衡，調(diào)整前后藥品數(shù)量變化不大，但調(diào)出、調(diào)入的品種數(shù)量較多，藥品結(jié)構(gòu)發(fā)生了較大變化。2017年版目錄中共2588個藥品（含2017、2018年兩次談判準入藥品），包括西藥1345個、中成藥1243個（含民族藥88個）；中藥飲片采用排除法規(guī)定了基金不予支付費用的及單味使用不予支付費用的飲片；目錄中收載西藥甲類藥品402個，中成藥甲類藥品192個。本次發(fā)布的常規(guī)準入部分共2643個藥品，包括西藥1322個、中成藥1321個（含民族藥93個）；中藥飲片采用準入法管理，共納入有國家標準的中藥飲片892個，地方可根據(jù)本地實際按程序增補；目錄中收載西藥甲類藥品398個，中成藥甲類藥品242個，甲類藥品數(shù)量適當增加，保障水平進一步提升。
三、本次目錄調(diào)整方案中提到“將優(yōu)先考慮國家基本藥物中的非醫(yī)保品種、癌癥及罕見病等重大疾病治療用藥、高血壓和糖尿病等慢性病治療用藥、兒童用藥以及急搶救用藥等”。這些藥品本次調(diào)整納入情況如何？
為更好地滿足臨床合理用藥需求，這次目錄調(diào)整常規(guī)準入部分共新增了148個品種。新增藥品覆蓋了要優(yōu)先考慮的國家基本藥物、癌癥及罕見病等重大疾病治療用藥、慢性病用藥、兒童用藥等，其中通過常規(guī)準入新增重大疾病治療用藥5個，糖尿病等慢性病用藥36個，兒童用藥38個，絕大部分國家基本藥物通過常規(guī)準入或被納入擬談判藥品名單，并將74個基本藥物由乙類調(diào)整為甲類。另外，上述領(lǐng)域的一些藥品，特別是癌癥、罕見病等用藥主要被列入擬談判名單，下一步經(jīng)過談判就價格達成一致的，將按規(guī)定納入目錄范圍。
四、本次調(diào)整中藥飲片由排除法改準入法的原因？
中藥飲片由排除法改準入法，一是使飲片保障范圍更加明確、精準，使納入支付范圍的飲片都符合基本醫(yī)保“保基本”的功能定位。二是在一定程度上使不同地區(qū)的保障范圍相對統(tǒng)一，提升保障政策公平性。三是從加強醫(yī)保支付管理的角度，排除法改為準入法可以提升飲片醫(yī)保支付管理的科學性、合理性、精確性。
五、與現(xiàn)行的國家醫(yī)保藥品目錄相比，支付限定有哪些變化？
為最大限度減少患者不合理支出，保證有限的醫(yī)保資金花在刀刃上，在目錄調(diào)整過程中，專家們按照合理用藥、科學管理、防范風險、具有可操作性等原則，反復論證，嚴謹規(guī)范地對部分藥品限定了支付范圍。重點包括抗生素、營養(yǎng)制劑、中藥注射劑等類別的藥品，并對部分主要用于門診治療的藥品限定門診和個人賬戶支付。與原來相比，這次支付范圍的限定更加精準、更加嚴格?？偟目紤]：一是所有的支付限定都在藥監(jiān)部門批準的說明書適應癥范圍內(nèi)。二是確保能夠滿足臨床合理用藥需求，應該保的保障到位。三是對容易過度使用的藥品，綜合考慮其臨床價值、臨床地位、可替代程度、費用水平等因素確定了支付限定。四是要加強限定支付范圍的執(zhí)行。明確要求各地醫(yī)保部門不得進行調(diào)整，同時要加強對藥品費用的審核，確保按支付限定的要求支付費用。最后，還要強調(diào)的是，支付限定不是對藥品法定說明書的修改，只是規(guī)定了哪些情況下參保人使用藥品的費用醫(yī)保可以支付，臨床醫(yī)生應根據(jù)患者病情合理用藥。
六、預計通過談判將納入多少藥品？原談判目錄藥品如何處理？
談判準入是近年來醫(yī)保藥品目錄準入方式方面的一個重大創(chuàng)新，2017年和2018年，醫(yī)保部門通過談判方式在醫(yī)保藥品目錄中分別納入了36個和17個藥品，包括了利拉魯肽、曲妥珠單抗、來那度胺、奧西替尼等，對于提高參保人員用藥保障水平、保證基金平穩(wěn)運行起到了非常重要的作用。按照黨中央提出的逐步增加國家談判藥品品種數(shù)量的要求，本次目錄調(diào)整我們在總結(jié)前期經(jīng)驗的基礎(chǔ)上對談判準入的方法做了進一步完善。對于臨床價值高但價格昂貴或?qū)鹩绊戄^大的專利獨家藥品，通過專家評審和投票遴選，初步確定128個藥品納入擬談判準入范圍，包括109個西藥和19個中成藥。這些藥品的治療領(lǐng)域主要涉及癌癥、罕見病等重大疾病、丙肝、乙肝以及高血壓、糖尿病等慢性病等。許多產(chǎn)品都是近幾年國家藥監(jiān)局批準的新藥，亦包括國內(nèi)重大創(chuàng)新藥品。
下一步，我們將按程序征求擬談判藥品企業(yè)意愿，組織企業(yè)按要求提供材料，由測算專家進行藥物經(jīng)濟學和基金承受能力評估，確定談判底線，由談判專家與企業(yè)談判，形成雙方認可的全國統(tǒng)一的支付標準后，按程序納入目錄范圍，以確?；鸢踩?。考慮到醫(yī)?；鸪Ｒ?guī)增長，以及“4+7”招采擴面、支付方式改革和本次目錄調(diào)整調(diào)出品種等改革騰挪出的基金空間，在確保基金安全的前提下，我們會拿出一定數(shù)量的基金用于談判藥品，力爭盡量多的品種談判成功，讓廣大群眾盡可能多地享受到改革的紅利。但由于本次談判品種較多、普遍對基金影響大等，本次談判對成功率不作要求。
對于2017年談判準入的、協(xié)議將于2019年底到期且目前尚無仿制藥上市的31個藥品的續(xù)約談判，我們將與128個擬談判藥品的準入談判同步進行。
七、新版目錄什么時候開始執(zhí)行，如何執(zhí)行？各省原有增補目錄如何處理？
考慮到地方醫(yī)保管理經(jīng)辦部門以及定點醫(yī)藥機構(gòu)還要進行系統(tǒng)調(diào)整，我們擬于2020年1月1日起正式實施新版目錄。新版目錄印發(fā)后，除有特殊規(guī)定的以外，地方不再進行乙類藥品調(diào)整，原增補的品種原則上應在3年內(nèi)逐步消化，并優(yōu)先消化被納入國家重點監(jiān)控范圍的品種。
八、關(guān)于衛(wèi)生健康委提出的不具備相應資質(zhì)的西醫(yī)師不能開中藥，醫(yī)保是否有聯(lián)動？比如西醫(yī)師開的中藥或中成藥醫(yī)保不予報銷？何時執(zhí)行？
對《藥品目錄》中的藥品，參照《國家衛(wèi)生健康委關(guān)于印發(fā)第一批國家重點監(jiān)控合理用藥藥品目錄（化藥和生物制品）的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2019〕558號）的要求，應由具有相應資質(zhì)的醫(yī)師開具的中成藥處方和中藥飲片處方，醫(yī)保基金方可按規(guī)定進行支付。同時，我們要求各地建立醫(yī)保協(xié)議醫(yī)師制度，加強對醫(yī)師開具處方資格的審核管理。
九、本次調(diào)整調(diào)出的或未納入的品種，未來是否有機會進入醫(yī)保目錄？
按照黨中央、國務院決策部署，我們將建立醫(yī)保目錄動態(tài)調(diào)整機制。對于尚未納入的品種，在充分考慮醫(yī)?；鸬某惺苣芰?、可持續(xù)性，充分考慮臨床需求等綜合因素后，會將更多救命救急的好藥納入醫(yī)保，對不符合條件的藥品也將及時調(diào)出目錄。相關(guān)政策文件正在制定過程中，我們將努力加快進度，爭取早日出臺。
十、本次調(diào)整國家醫(yī)保局采取了哪些措施加強監(jiān)督，保證醫(yī)保藥品目錄調(diào)整的公平公正？
國家醫(yī)保局始終高度重視加強醫(yī)保藥品目錄調(diào)整中監(jiān)督機制的建設：一是主動接受各方監(jiān)督。國家醫(yī)保局直屬機關(guān)紀委專門成立監(jiān)督組，對目錄調(diào)整工作重大活動都派人進行現(xiàn)場監(jiān)督，并接受社會各界的投訴舉報。二是完善內(nèi)控機制。明確工作崗位和人員責任，完善信息保密、利益回避、責任追究等制度措施，確保目錄調(diào)整工作公正、安全、有序。三是強化專家監(jiān)督。建立專家負責、利益回避、責任追究等制度，所有評審、遴選工作全程留痕，確保專家獨立、公正提出評審意見。四是所有工作人員和專家都簽訂保密和廉政協(xié)議。所有專家簽署無利益沖突聲明。
十一、國家醫(yī)保局對統(tǒng)一的醫(yī)保藥品分類與編碼采取了哪些舉措，下一步有何打算？
統(tǒng)一醫(yī)保藥品分類和編碼對促進醫(yī)保藥品精細化管理有著重要的基礎(chǔ)性作用，國家醫(yī)保局成立伊始就啟動了全國統(tǒng)一醫(yī)保藥品編碼制定工作，以形成全國的通用語言，研究制定了藥品在內(nèi)的15項信息業(yè)務的編碼標準。6月27日醫(yī)保藥品等4項主要業(yè)務標準已經(jīng)在國家醫(yī)保局的官網(wǎng)上線運行。
醫(yī)保藥品分類與編碼具有3個特點：一是醫(yī)保藥品編碼是結(jié)合國家醫(yī)保局職能制定的，能夠?qū)崿F(xiàn)與衛(wèi)健委國家藥管平臺藥品采購唯一性識別碼和國家藥監(jiān)局藥品本位碼編碼互認、信息共享。二是醫(yī)保藥品編碼細化到藥品的最小分類項，能夠?qū)崿F(xiàn)一藥一碼。三是醫(yī)保藥品編碼覆蓋了國家藥監(jiān)局批準上市的所有藥品，能夠滿足藥品招標采購、醫(yī)保支付、價格監(jiān)測、監(jiān)督管理、統(tǒng)計分析等工作的需要，實現(xiàn)醫(yī)保系統(tǒng)一碼通。同時，針對藥品品種繁多、更新速度快等特點，將通過網(wǎng)上申報、網(wǎng)上反饋、網(wǎng)上公示、網(wǎng)上查詢等方式，保障藥品信息維護的及時性、完整性和精準性。
下一步考慮，國家藥品監(jiān)督管理部門批準上市的藥品均應積極參與到產(chǎn)品信息維護，可以通過國家醫(yī)保局官網(wǎng)進入維護窗口，辦理申請、變更、查詢等相關(guān)業(yè)務，各省醫(yī)保部門可在維護窗口上查看、咨詢、下載和使用相關(guān)信息，凡是產(chǎn)品信息不按照要求進行維護確認的，以后就不能在全國各省和國家平臺上進行招采，也不能進行醫(yī)保的支付。
