清遠(yuǎn)市“4·8”較大道路交通事故調(diào)查報(bào)告
2016年4月8日12時(shí)35分許，清遠(yuǎn)市連州境內(nèi)省道S259線19km+600m處發(fā)生一起大中型拖拉機(jī)側(cè)翻與對向行駛的三輪摩托車碰撞，造成1人當(dāng)場死亡、2人送醫(yī)院搶救無效死亡、6人受傷、倆車不同程度損壞的較大道路交通事故，直接經(jīng)濟(jì)損失約20萬元。
依據(jù)《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號(hào)）等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，清遠(yuǎn)市人民政府于4月13日成立了由市安全監(jiān)管局副局長任組長，市安全監(jiān)管局、監(jiān)察局、公安局、交通運(yùn)輸局、總工會(huì)和連州市政府派人參加的清遠(yuǎn)市“4·8”較大道路交通事故調(diào)查組，開展事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組邀請市人民檢察院派人參加。
事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗(yàn)、調(diào)查取證等方式，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：
一、基本情況
（一）事故車輛及駕乘人員情況
1.“湘10-F0646”大中型拖拉機(jī)及駕駛?cè)?/strong>情況
⑴車輛情況
“湘10-F0646”大中型拖拉機(jī)，品牌型號(hào)：北京牌BJ180T，發(fā)動(dòng)機(jī)號(hào)：CB434801045，底盤號(hào)：LVAL2KBB08D158593，出廠日期：2008年12月31日。該車由湖南省郴州華駿汽車貿(mào)易有限公司于2009年1月2日以4.88萬元出售給羅某忠；由中間人何某斌于2014年8月21日以1.7萬元轉(zhuǎn)讓給何某康，何某康有時(shí)使用該車進(jìn)行載貨非法營運(yùn)，也為自家建房拉磚。
此事故車輛所掛的“湘10－F0646”鋁合金車牌是真的，但車輛在湖南省拖拉機(jī)牌證管理系統(tǒng)無注冊登記記錄，其所有人為“李某勇”的拖拉機(jī)行駛證是偽造的，湖南省拖拉機(jī)牌證管理系統(tǒng)檔案信息中湘10－F0646號(hào)牌對應(yīng)的車輛為李某勇的金富-18Y大中型拖拉機(jī)。事故發(fā)生時(shí)，該車駕駛室僅有駕駛員1人，裝載有重約8噸的4200塊紅磚。
事故后清遠(yuǎn)市汽車運(yùn)輸集團(tuán)公司連州分公司維修服務(wù)部對該車的檢驗(yàn)鑒定結(jié)論為：車輛傳動(dòng)機(jī)構(gòu)裝置、轉(zhuǎn)向系統(tǒng)均技術(shù)狀況良好，符合技術(shù)使用要求，制動(dòng)系統(tǒng)及燈光系統(tǒng)不符合技術(shù)要求。
⑵駕駛?cè)饲闆r
何某康，“湘10-F0646”大中型拖拉機(jī)駕駛?cè)思八腥耍校?6歲，住址：略，拖拉機(jī)駕駛證號(hào)：略，準(zhǔn)駕機(jī)型：K（手扶式拖拉機(jī)），有效期起始日期：2011年12月26日，有效期限6年。廣東荊圣司法鑒定所從送檢的何某康血液中未檢測出乙醇成份。事故中未受傷。
2.無號(hào)牌正三輪載貨摩托車及駕乘人員情況
⑴車輛情況
無號(hào)牌正三輪載貨摩托車，品牌型號(hào)：金典牌KD200ZH-2，發(fā)動(dòng)機(jī)號(hào)：DB800105，車架號(hào)：LSRHCMZ280DB800105，轉(zhuǎn)向形式：方向把，駕駛室準(zhǔn)乘人數(shù)：1人，核定載質(zhì)量：360kg，出廠日期：2013年8月3日。該車由連州市飛虎摩托有限責(zé)任公司于2013年12月23日以4010元出售給彭某友，彭某友使用該車墟日時(shí)在連州市星子鎮(zhèn)擺賣早餐，余時(shí)根據(jù)周邊群眾需要進(jìn)行載人或載貨非法營運(yùn)。
事故后清遠(yuǎn)市汽車運(yùn)輸集團(tuán)公司連州分公司維修服務(wù)部對該車進(jìn)行了檢驗(yàn)鑒定，認(rèn)為該車碰撞后損壞嚴(yán)重，制動(dòng)系、轉(zhuǎn)向系、燈光系基本都工作失效。
⑵駕乘人員情況
事故發(fā)生時(shí)，無號(hào)牌正三輪載貨摩托車上有駕乘人員9人，分別為：
駕駛?cè)伺砟秤?，男?7歲，身份證號(hào)碼：略，無機(jī)動(dòng)車駕駛證，住址：略。廣東荊圣司法鑒定所從送檢的彭成友血液中未檢測出乙醇成份。事故中當(dāng)場死亡。
黃某嬌，女，64歲，身份證號(hào)碼：略，住址：略。事故后送連州市人民醫(yī)院搶救無效于當(dāng)日18時(shí)死亡。
何某連，女，60歲，身份證號(hào)碼：略，住址：略。事故后送連州市北山醫(yī)院搶救無效于當(dāng)日21時(shí)死亡。
黃某銘，男，52歲，身份證號(hào)碼：略，住址：略。事故中受傷。
唐某思，女，55歲，身份證號(hào)碼：略，住址：略。事故中受傷。
何某勤，女，27歲，身份證號(hào)碼：略，住址：略。事故中受傷。
何某聯(lián)，女，47歲，身份證號(hào)碼：略，住址：略。事故中受傷。
黃某巧，女，67歲，身份證號(hào)碼：略，住址：略。事故中受傷。
何某杰，男，10歲，身份證號(hào)碼：略，住址：略。事故中受傷。
（二）事故發(fā)生路段基本情況
省道S259線自連州市山塘至卡房，全長50公里，為二級(jí)公路。事故現(xiàn)場位于S259線19km+600m處，現(xiàn)場道路為南、北走向的兩車道水泥道路，道路中心以虛線分隔，南往星子鎮(zhèn)，寬度為4.1米；北往大路邊鎮(zhèn)，寬度為3.8米。道路為一般彎坡，各項(xiàng)標(biāo)志標(biāo)線齊全。
事故當(dāng)天天氣晴朗，視線良好。
（三）事故所涉安全監(jiān)管部門情況
1.連州市公安局交通警察大隊(duì)星子中隊(duì)。該中隊(duì)現(xiàn)有正式民警4人（設(shè)中隊(duì)長、指導(dǎo)員、副中隊(duì)長各1名），協(xié)管員5人。管轄星子鎮(zhèn)和大路邊鎮(zhèn)，轄區(qū)面積682.1平方公里，人口12.7萬人，管轄省道S346線53公里、省道S259線34公里和縣道X394線22公里、X834線14公里以及鄉(xiāng)村公路300多公里。
2.連州市交通運(yùn)輸局綜合行政執(zhí)法局。該局現(xiàn)有編制33人，實(shí)有28人，另有協(xié)管員30人，設(shè)正局長1名副局長5名。負(fù)責(zé)連州市轄區(qū)內(nèi)交通運(yùn)輸行業(yè)的打非治違、公路路政、行業(yè)維修、站場管理、水陸執(zhí)法、駕駛員培訓(xùn)、運(yùn)政執(zhí)法、超限超載治理。
3.連州市農(nóng)機(jī)安全監(jiān)理站（農(nóng)機(jī)技術(shù)推廣站）。該站為連州市科技農(nóng)業(yè)局下屬正股級(jí)參照公務(wù)員管理事業(yè)單位，現(xiàn)有管理人員15名，其中站長1名，副站長2名。負(fù)責(zé)連州市拖拉機(jī)和收割機(jī)的入戶登記和年檢，農(nóng)機(jī)操作人員的駕駛培訓(xùn)、考核和年審，農(nóng)機(jī)補(bǔ)貼審核和發(fā)放，查處道路以外發(fā)生的農(nóng)業(yè)機(jī)械事故和農(nóng)業(yè)機(jī)械違法違規(guī)行為的查處。截至2015年底，在冊登記各類拖拉機(jī)和收割機(jī)1670臺(tái)（輛）。
（四）事故所涉單位情況
連州市鄭成環(huán)保磚業(yè)有限公司，類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股），統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91441882586307877G，住所：連州市大路邊鎮(zhèn)大路邊村百路坪，法定代表人：成某歧，注冊資本：人民幣肆佰伍拾萬元，成立日期：2011年11月15日，營業(yè)期限：長期，經(jīng)營范圍：生產(chǎn)、銷售頁巖環(huán)保磚。該公司一年生產(chǎn)2000－3000萬塊磚。
二、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急處置情況
（一）事故發(fā)生經(jīng)過
2016年4月8日，連州市星子鎮(zhèn)黃某嬌等8人相約午飯后去大路邊鎮(zhèn)李家洞村算命，雇傭彭某友駕駛的無號(hào)牌正三輪載貨摩托車前往。12時(shí)35分許，何某康駕駛“湘10-F0646”大中型拖拉機(jī)從大路邊鎮(zhèn)的連州市鄭成環(huán)保磚業(yè)有限公司為自家建房拉當(dāng)天的第二趟磚行駛至S259線19km+600m處轉(zhuǎn)彎時(shí)，車輛失控越過公路中心虛線側(cè)翻時(shí)與對向駛來的由彭某友駕駛的無號(hào)牌正三輪載貨摩托車發(fā)生碰撞，碰撞后大中型拖拉機(jī)車頭右側(cè)壓住三輪摩托車車頭和司機(jī)，造成無號(hào)牌正三輪載貨摩托車上3人死亡、6人受傷、倆車損壞的較大道路交通事故。
（二）事故應(yīng)急處置情況
事故發(fā)生后，駕駛摩托車行駛在“湘10-F0646”大中型拖拉機(jī)前方近百米處的連南縣寨崗鎮(zhèn)人楊某聽到響聲后掉頭到事故現(xiàn)場開展救援并報(bào)警，何某康詢問楊某得知報(bào)警后便棄車離開了現(xiàn)場。連州市110指揮中心接到報(bào)警后，立即調(diào)派交警、醫(yī)療、消防等前往救援。連州市交警大隊(duì)星子中隊(duì)值班室于12點(diǎn)55分接到110指令，值班民警10分鐘后到達(dá)事故現(xiàn)場處警，并將現(xiàn)場情況向中隊(duì)和大隊(duì)匯報(bào)：13：10，救護(hù)車到達(dá)現(xiàn)場；13：15，星子中隊(duì)增援民警到達(dá)現(xiàn)場并封鎖交通開展救援；14：00，交警大隊(duì)負(fù)責(zé)人和事故處理中隊(duì)民警到達(dá)現(xiàn)場；14：10，消防救援到達(dá)現(xiàn)場；15：00左右，現(xiàn)場救援勘查完畢，恢復(fù)交通。當(dāng)晚18：00，何某康在其弟何某全的陪同下到連州市公安局交警大隊(duì)事故處理中隊(duì)投案。
事故發(fā)生后，連州市委市政府高度重視，主要領(lǐng)導(dǎo)分別作出指示，迅速成立以市委常委、常務(wù)副市長李伯倫為組長的事故處置工作領(lǐng)導(dǎo)小組，處理事故各項(xiàng)事宜；連州市公安局也成立了以局長為組長的事故工作領(lǐng)導(dǎo)小組開展事故處理各項(xiàng)工作。4月11－13日，事故3名死者的家屬各領(lǐng)取了3.2萬元喪葬費(fèi)，3名死者已經(jīng)火化。肇事司機(jī)何某康于4月8日被連州市公安局刑事拘留，于4月15日被連州市人民檢察院批準(zhǔn)逮捕。
經(jīng)評(píng)估，此次事故信息報(bào)送渠道通暢，信息流轉(zhuǎn)及時(shí)，應(yīng)急響應(yīng)迅速，未發(fā)生次生事故，事故應(yīng)急處置工作及時(shí)、妥當(dāng)，措施得力。
三、事故原因分析、性質(zhì)
（一）事故原因
1.直接原因
何某康未能按照駕駛證載明的準(zhǔn)駕車型駕駛“湘10-F0646”大中型拖拉機(jī)載物超過核定載質(zhì)量上道路行駛時(shí)，未按照操作規(guī)范安全駕駛，是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。
2.間接原因
（1）彭某友未取得機(jī)動(dòng)車駕駛證駕駛無號(hào)牌正三輪載貨摩托車上道路行駛時(shí)，車廂違反規(guī)定載人。
（2）連州市鄭成環(huán)保磚業(yè)有限公司，未履行道路貨物運(yùn)輸源頭單位責(zé)任，為“湘10-F0646”大中型拖拉機(jī)超標(biāo)準(zhǔn)裝載。其簽訂的《清遠(yuǎn)市道路貨物運(yùn)輸源頭超限超載治理工作責(zé)任書》明確規(guī)定“對非經(jīng)營性貨物運(yùn)輸車輛，登記車輛行駛證和駕駛員的駕駛證”，“湘10－F0646”大中型拖拉機(jī)偽造的行駛證上核載質(zhì)量為500kg，卻為其裝載約8000kg紅磚。
（3）連州市公安局交通警察大隊(duì)星子中隊(duì)，道路交通安全責(zé)任制落實(shí)不到位，交通安全法制宣傳教育不到位，對轄區(qū)內(nèi)道路交通違法行為整治不力。
（4）連州市交通運(yùn)輸局綜合行政執(zhí)法局，貫徹落實(shí)《廣東省道路貨物運(yùn)輸超限超載治理辦法》(廣東省人民政府令第201號(hào))不到位;監(jiān)督檢查貨運(yùn)源頭單位嚴(yán)格執(zhí)行貨物裝載工作制度工作不到位；打擊車輛非法超限超載運(yùn)輸行為不力。
（5）連州市農(nóng)機(jī)安全監(jiān)理站，對農(nóng)機(jī)道路交通安全違法行為聯(lián)合執(zhí)法查處不力，對農(nóng)機(jī)駕駛?cè)藛T安全宣傳教育不到位。
（二）事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定：清遠(yuǎn)市“4·8”道路交通事故是一起生產(chǎn)經(jīng)營性較大道路交通責(zé)任事故。
四、對事故有關(guān)責(zé)任人員和單位的處理建議
（一）免予追究責(zé)任人員
彭某友，無號(hào)牌正三輪載貨摩托車駕駛員。彭某友未取得機(jī)動(dòng)車駕駛證駕駛無號(hào)牌正三輪載貨摩托車上道路行駛，車廂違反規(guī)定載人，其行為違反了《道路交通安全法》第十九條第一款、第八條和第五十條第一款的規(guī)定，對事故發(fā)生負(fù)有次要責(zé)任，涉嫌交通肇事罪。鑒于其已在事故中死亡，建議不再追究責(zé)其刑事責(zé)任。
（二）追究刑事責(zé)任人員
何某康，“湘10-F0646”大中型拖拉機(jī)駕駛員。何某康未能按照駕駛證載明的準(zhǔn)駕車型駕駛“湘10-F0646”大中型拖拉機(jī)載物超過核定載質(zhì)量上道路行駛，未按照操作規(guī)范安全駕駛，其行為違反了《道路交通安全法》第十九條第四款、第十六條第四項(xiàng)、第四十八條第一款和第二十二條第一款的規(guī)定，對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，涉嫌交通肇事罪，且其在事故發(fā)生后棄車離開事故現(xiàn)場，違反《道路交通安全法》第七十條第一款的規(guī)定，有加重情節(jié)，建議司法機(jī)關(guān)抓緊對其進(jìn)行刑事責(zé)任追究。
（三）給予行政處罰的單位和個(gè)人
連州市鄭成環(huán)保磚業(yè)有限公司，為“湘10-F0646”大中型拖拉機(jī)超標(biāo)準(zhǔn)裝載。其行為違反了《廣東省道路貨物運(yùn)輸源頭超限超載治理辦法》（廣東省政府第201號(hào)令）第七條第一款和第八條的規(guī)定，建議由連州市交通運(yùn)輸局綜合執(zhí)法局對連州市鄭成環(huán)保磚業(yè)有限公司及其負(fù)責(zé)人成六歧和當(dāng)班裝載工作人員實(shí)施行政處罰。
（四）給予政紀(jì)處分人員
1.嚴(yán)某輝，男，大專文化，中共黨員，2012年11月至今任連州市公安局交通警察大隊(duì)星子中隊(duì)中隊(duì)長。嚴(yán)在任星子中隊(duì)中隊(duì)長期間，工作責(zé)任制落實(shí)不到位，道路交通巡查和安全宣傳教育不到位，未能有效治理轄區(qū)內(nèi)道路交通安全違法違規(guī)行為。對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，鑒于其態(tài)度誠懇，主動(dòng)承認(rèn)失職行為，有從輕情節(jié)，根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為處分暫行規(guī)定》(監(jiān)察部令2006年第11號(hào)）第八條、第十七條規(guī)定，建議由連州市公安局給予其行政警告處分。
2.黃某林，男，大專文化，群眾，2014年7月至今任連州市交通運(yùn)輸局綜合行政執(zhí)法局副局長，分管源頭治超工作。黃在分管源頭治超工作期間，對貨物源頭企業(yè)監(jiān)管不力，未能督促貨物源頭企業(yè)認(rèn)真落實(shí)治超主體責(zé)任，對“湘10-F0646”大中型拖拉機(jī)超標(biāo)準(zhǔn)裝載負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，鑒于其態(tài)度誠懇，主動(dòng)承認(rèn)失職行為，有從輕情節(jié)，根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為處分暫行規(guī)定》(監(jiān)察部令2006年第11號(hào)）第八條、第十七條規(guī)定，建議由連州市交通運(yùn)輸局給予其行政警告處分。
（五）給予問責(zé)的單位
根據(jù)《廣東省行政過錯(cuò)責(zé)任追究暫行辦法》第五條的規(guī)定，責(zé)成連州市農(nóng)機(jī)安全監(jiān)理站向連州市科技農(nóng)業(yè)局作出深刻書面檢查?！ ?br style="PADDING-BOTTOM: 0px; MARGIN: 0px; PADDING-LEFT: 0px; PADDING-RIGHT: 0px; PADDING-TOP: 0px"/> 上述行政處分和問責(zé)結(jié)果同時(shí)抄送連州市監(jiān)察局和連州市安委辦。
五、事故防范和整改措施意見
為認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，防范較大以上道路交通事故的再次發(fā)生，特提出以下工作建議：
（一）進(jìn)一步高度重視道路交通安全工作
連州市人民政府及其相關(guān)部門要進(jìn)一步高度重視道路交通安全工作，認(rèn)真貫徹落實(shí)《國務(wù)院關(guān)于加強(qiáng)道路交通安全工作的意見》（國發(fā)〔2012〕30號(hào)）、《廣東省人民政府關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)道路交通安全工作的實(shí)施意見》（粵府〔2013〕36號(hào)）等文件精神，確保道路運(yùn)輸企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任、部門監(jiān)管責(zé)任、屬地管理責(zé)任、道路交通安全工作目標(biāo)考核和責(zé)任追究制度等落到實(shí)處。要建立健全聯(lián)動(dòng)協(xié)調(diào)、齊抓共管的機(jī)制，切實(shí)解決本地區(qū)道路交通安全管理工作中存在的突出問題。
(二)加大道路交通安全聯(lián)合執(zhí)法力度，堅(jiān)決打擊道路交通違法行為
連州市政府相關(guān)部門要強(qiáng)化責(zé)任意識(shí)，加大聯(lián)合執(zhí)法力度，加強(qiáng)公路巡邏管控，加大對客運(yùn)、旅游、?；愤\(yùn)輸?shù)戎攸c(diǎn)車輛的檢查力度，嚴(yán)厲打擊超速超員超載、疲勞駕駛、酒后駕駛、無牌無證駕駛等嚴(yán)重交通違法行為，健全治理車輛超限超載工作長效機(jī)制；要組織對鄉(xiāng)鎮(zhèn)地區(qū)的摩托車、拖拉機(jī)、低速載貨汽車開展專項(xiàng)整治行動(dòng)，嚴(yán)肅查處鄉(xiāng)鎮(zhèn)地區(qū)的交通違法行為。
（三）加強(qiáng)道路交通安全隱患排查，大力實(shí)施生命防護(hù)工程
連州市人民政府相關(guān)部門要針對連州地形地貌復(fù)雜、交通安全基礎(chǔ)薄弱、事故多發(fā)高發(fā)路段多、安全隱患突出的情況，加強(qiáng)道路交通安全隱患排查，在急彎陡坡、臨江臨崖、事故多發(fā)的危險(xiǎn)路段盡快加裝和完善安全防護(hù)設(shè)施，實(shí)施生命防護(hù)工程。要完善限速設(shè)置、交通安全管理設(shè)備和監(jiān)控設(shè)施，強(qiáng)化科學(xué)管理，進(jìn)一步夯實(shí)道路交通安全基礎(chǔ)，提高道路安全防護(hù)設(shè)施等級(jí)和安全保障水平。
（四）進(jìn)一步加強(qiáng)道路運(yùn)輸源頭治超，強(qiáng)化貨運(yùn)源頭監(jiān)管
連州市交通運(yùn)輸部門要堅(jiān)持路面執(zhí)法與源頭監(jiān)管并重的治超方針，在嚴(yán)格路面執(zhí)法的同時(shí)，強(qiáng)化貨運(yùn)源頭監(jiān)管，對違反規(guī)定縱容或允許違法超限超載車輛出廠（站、港口、碼頭）上路行駛的，要嚴(yán)格按照《廣東省道路貨物運(yùn)輸源頭超限超載治理辦法》（廣東省政府第201號(hào)令）等有關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行處理；要督促貨運(yùn)站場、港口碼頭并協(xié)調(diào)組織重點(diǎn)工礦企業(yè)認(rèn)真落實(shí)貨源企業(yè)治超主體責(zé)任，防止違法超限超載運(yùn)輸車輛出廠（站、港口、碼頭）上路。
(五)廣泛開展社會(huì)宣傳活動(dòng)，營造良好的道路交通安全環(huán)境
連州市人民政府及其有關(guān)部門要加大宣傳教育力度，大力開展交通安全進(jìn)單位、進(jìn)社區(qū)、進(jìn)農(nóng)村、進(jìn)學(xué)校、進(jìn)家庭等“五進(jìn)”宣傳工作，借助多種宣傳載體和媒介，教育群眾乘有證車、安全車，自覺抵制貨運(yùn)車輛非法載客、超載、疲勞駕駛、酒后駕駛，強(qiáng)化對駕駛?cè)?、農(nóng)村群眾、學(xué)生等重點(diǎn)群體交通法規(guī)和交通安全常識(shí)的宣傳力度，提高全社會(huì)交通參與者的安全意識(shí)，鼓勵(lì)和引導(dǎo)廣大群眾舉報(bào)嚴(yán)重交通違法行為。
