清遠市“10·10”較大道路交通事故調(diào)查報告
2017年10月10日16時25分許，清遠市連州境內(nèi)省道S259線28km+230m處發(fā)生一起小型普通客車越過道路中線與對向行駛的中型普通客車碰撞，造成3人死亡、3人受傷、倆車不同程度損壞的較大道路交通事故，直接經(jīng)濟損失約230萬元。
依據(jù)《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院令第493號）等有關法律法規(guī)規(guī)定，清遠市人民政府于10月13日成立了由市安全監(jiān)管局副局長任組長，市安全監(jiān)管局、監(jiān)察局、公安局、交通運輸局、總工會和連州市政府派人參加的清遠市“10·10”較大道路交通事故調(diào)查組，開展事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組邀請市人民檢察院派人參加。
事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證等方式，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關責任人和責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議?，F(xiàn)將有關情況報告如下：
一、基本情況
（一）事故車輛及駕乘人員情況
1.粵RHE329小型普通客車及駕乘人員情況
⑴車輛情況
粵RHE329小型普通客車，所有人：何茂鑫，住址：（略），使用性質(zhì)：非營運，品牌型號：長城牌CC6460RM40，核定載人數(shù)：5人， 初次登記日期：2012年05月24日，檢驗有效期止：2018年5月。在中國平安財產(chǎn)保險股份有限公司購買有強制險和商業(yè)險，有效期至2018年3月22日。
事故發(fā)生后，湖南省天罡司法鑒定中心對該車的車輛性能和碰前瞬時速度進行了鑒定，鑒定意見為：粵RHE329小型普通客車轉(zhuǎn)向系、制動系符合《機動車運行安全技術條件》（GB7258-2012）相關要求，未發(fā)現(xiàn)與事故有關突發(fā)性機械故障；碰撞前瞬時速度為89.2－90.3km/h之間。
⑵駕乘人員情況
事故發(fā)生時，粵RHE329小型普通客車上共有司機乘客5人，分別為：
何某鑫，駕駛員，男，53歲，住址（略）。駕駛證號：（略），準駕車型A2，有效期至2021年1月26日。事故中受傷。清遠市鳳城司法鑒定所從何某鑫血液樣本中未檢出乙醇含量（編號：鳳城司監(jiān)所〔2017〕毒檢字第975號）。
何某康，男，身份證號：（略），住址：（略）。乘坐副駕駛座，事故中受傷。
何某炎，男，身份證號：（略），住址：（略）。乘坐車輛后排，事故中受傷。
黃某妹（何某鑫妻子），身份證：（略）。乘坐車輛后排，事故中當場死亡。
張某勤（何某炎妻子），身份證號：（略）。乘坐車輛后排，事故中當場死亡。
2.粵RV1508號中型普通客車及駕乘人員情況
⑴車輛情況
粵RV1508號中型普通客車，所有人：連州市宏達汽車運輸有限公司，住址：廣東省清遠市連州市連州鎮(zhèn)元潭旁邊，使用性質(zhì)：公路客運，品牌型號：安源牌PK6608HQD3，核定載人數(shù)：19人， 初次登記日期：2013年11月25日，檢驗有效期止：2017年11月。在中國平安財產(chǎn)保險股份有限公司購買有強制險和商業(yè)險，有效期至2017年11月22日。
該車實際所有人為何某英（女，身份證號碼：（略），住址：（略）），于2014年8月購買的二手車。何燃英與連州市宏達汽車運輸有限公司于2014年8月7日簽訂《客運班車承包經(jīng)營合同》，實行掛靠經(jīng)營，合同有效期至2021年11月18日止。車輛經(jīng)營線路為連州汽車客運站至潭嶺（?？空军c：星子、大路邊），線路牌號碼：R4-AB013，營運證號碼：粵客運班許字1000012號，有效期至2017年12月31日；車輛預交安全經(jīng)營風險金20000元、線路牌保證金1000元，并每月繳交管理費1130元。
事故發(fā)生后，湖南省天罡司法鑒定中心對該車的車輛性能和碰前瞬時速度進行了鑒定，鑒定意見為：粵RV1508號中型普通客車轉(zhuǎn)向系符合《機動車運行安全技術條件》（GB7258-2012）相關要求，制動系不符合《機動車運行安全技術條件》（GB7258-2012）相關要求；碰撞前瞬時速度為78－79km/h之間。
⑵駕乘人員情況
事故發(fā)生時，粵RV1508號中型普通客車上有駕乘人員12人，其中：
駕駛人黃某洋，男，54歲，身份證號碼：（略），住址：（略）。黃某洋原在1987年考取駕駛證，后2007年在順德因違章被暫扣駕駛證后一直未去處理駕駛證被吊銷，其從2009年起盜取其弟黃某安（男，52歲，住址：（略），駕駛證號：（略），準駕車型A2）的身份證、駕駛證并冒充辦理道路運輸從業(yè)資格證（證號與身份證號碼同，從業(yè)資格類別：經(jīng)營性道路旅客運輸駕駛員，發(fā)證機關：湖南省永州市道路運輸管理處，有效期限：2015年4月21日至2021年4月20日）使用，從2013年11月起一直駕駛粵RV1508號中型普通客車，事故發(fā)生時屬于無證駕駛。清遠市鳳城司法鑒定所從黃某洋血液樣本中未檢出乙醇含量（編號：鳳城司監(jiān)所〔2017〕毒檢字第974號）。
左某鳳，女，68歲，身份證號：（略），住址：（略）。事故中當場死亡。
（二）事故發(fā)生路段基本情況
省道S259線自連州市山塘至卡房，全長50公里，為二級公路。事故現(xiàn)場位于S259線28km+230m處，現(xiàn)場道路為南、北走向的兩車道水泥道路，道路中心以虛線分隔，南往連州市龍坪鎮(zhèn)方向，寬度為4.0米；北往連州市星子鎮(zhèn)方向，寬度為3.8米；道路為一般彎坡，南下及北上方向均為輕微上坡，路面干燥，各項標志標線齊全。
事故當天天氣晴朗，視線良好。
（三）事故所涉安全監(jiān)管部門情況
1.連州市公安局交通警察大隊星子中隊。該中隊現(xiàn)有正式民警4人（設中隊長、指導員、副中隊長各1名），輔警3人，職工1人。管轄星子鎮(zhèn)和大路邊鎮(zhèn)，轄區(qū)面積682.1平方公里，人口12.7萬人，管轄省道S346線53公里、省道S259線34公里和縣道X394線22公里、X834線14公里以及鄉(xiāng)村公路300多公里。該中隊平均每月查處道路交通違法行為200余起，今年以來共查處客運車輛違法行為（包括簡易程序）15起。
2.連州市交通運輸局交通管理所。該所主要負責對轄區(qū)內(nèi)運輸相關經(jīng)營戶（如：客運、維修、培訓等相關企業(yè)）進行監(jiān)督管理（包括安全經(jīng)營管理、落實安全責任制等）和服務質(zhì)量信譽考核，負有監(jiān)督管理相關經(jīng)營戶安全生產(chǎn)經(jīng)營、落實安全責任制的職責，現(xiàn)有工作人員14名。其中，監(jiān)督管理客運企業(yè)安全經(jīng)營、落實安全責任制等工作則是由交通管理中心站（交通管理所下設股室）具體負責。
（四）事故所涉單位情況
連州市宏達汽車運輸有限公司，類型：有限責任公司（自然人投資或控股），統(tǒng)一社會信用代碼：（略），住所：連州市連州鎮(zhèn)元潭村帝邊（連州市城西客運站三樓），法定代表人：鄧松兄，注冊資本：人民幣叁佰萬元，成立日期：2001年6月28日，營業(yè)期限：長期，經(jīng)營范圍：縣內(nèi)班車客運，縣際班車客運，市際班車客運，省際班車客運；公共客運。道路運輸經(jīng)營許可證號碼：粵交運管許可清字441800000013號，有效期至2018年12月31日。
該公司在2005年由連州市交通運輸局轉(zhuǎn)營成立，主要負責連州市農(nóng)村客運及小部分長途客運。公司現(xiàn)有營運客車114輛，其中15輛從事跨縣區(qū)長途客運、25輛車從事連州－潭嶺客運；有司機及管理人員120人左右，設有安全科、經(jīng)營科、財務科、辦公室。公司在2016年12月31日與清遠市粵運汽車運輸有限公司連州汽車客運站簽訂《客運班車經(jīng)營協(xié)議》，委托連州汽車客運站對其69輛農(nóng)村客運車輛進行有償回場安全檢查服務。
該公司在2017年上半年與清遠市粵運汽車運輸有限公司商洽被收購事宜，導致公司人心渙散、管理混亂。2017年7月17日至21日，清遠市交通運輸局組織對全市道路運輸行為開展了安全生產(chǎn)專項檢查，印發(fā)了《關于全市道路交通運輸安全專項檢查的情況通報》，其中專門指出“連州市宏達汽車運輸有限公司存在重大安全生產(chǎn)隱患，建議原許可部門依據(jù)《廣東省道路運輸條例》及相關法律法規(guī)，對該公司進行安全生產(chǎn)隱患的整治”，列出的主要問題有：“沒有安全管理機構；GPS監(jiān)控沒有人進行監(jiān)控；沒有安全生產(chǎn)的規(guī)章制度；管理人員、車輛、駕駛員的管理缺失；沒有安全學習記錄等”，這些問題后由連州市交通運輸局督促完成整改。
二、事故發(fā)生經(jīng)過及應急處置情況
（一）事故發(fā)生經(jīng)過
2017年10月10日16時25分許，何某鑫駕駛粵RHE329小型普通客車搭載何某康、何某炎、黃某妹、張某勤沿259省道由南往北方向行駛至28km+230m路段時，越過道路中心虛線與對向由黃某洋駕駛的粵RV1508中型普通客車發(fā)生碰撞，造成黃某妹、張某勤和粵RV1508中型普通客車乘客左某鳳死亡，何某鑫、何某康、何某炎受傷、倆車不同程度損壞的較大道路交通事故。
何某鑫于當天早上5：30左右起床從星子鎮(zhèn)前往連州市區(qū)為外甥結婚擺酒幫忙，直至返程期間都未休息，存在疲勞駕駛可能。
（二）事故應急處置情況
事故發(fā)生后，連州市110指揮中心接到路人報警，立即調(diào)派交警、醫(yī)療等前往救援。各救援力量迅速趕赴事故現(xiàn)場開展現(xiàn)場勘查和救援，將粵RHE329小型普通客車上受傷3人送往醫(yī)院救治、粵RV1508中型普通客車上9人送往醫(yī)院檢查。
事故發(fā)生后，連州市委市政府高度重視，主要領導分別作出批示，要求全力以赴搶救傷者，查明事故原因，深刻吸取教訓，舉一反三，妥善做好善后處理工作，做好安撫維穩(wěn)工作；連州市公安局也成立了以局長為組長的事故處理工作領導小組，開展事故處理各項工作。至事故調(diào)查時，肇事司機何某鑫還在醫(yī)院救治，病情穩(wěn)定；肇事司機黃某洋因無證駕駛被實施行政拘留。
經(jīng)評估，此次事故信息報送渠道通暢，信息流轉(zhuǎn)及時，應急響應迅速，未發(fā)生次生事故，事故應急處置工作及時、妥當，措施得力。
三、事故原因分析、性質(zhì)
（一）事故原因
1.直接原因
何某鑫駕駛機動車超速、未靠右側通行，越過道路中心虛線與對向車道車輛發(fā)生碰撞，是導致事故發(fā)生的直接原因。
2.間接原因
（1）黃某洋未取得機動車駕駛證，駕駛制動不良的機動車超速行駛。
（2）連州市宏達汽車運輸有限公司未嚴格落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，對駕駛員從業(yè)資格審核把關不嚴，對客運車輛“回場必檢”制度督促落實不夠。
（3）連州市交通運輸局及其下屬交通管理所履行職責不到位，監(jiān)管不力。
根據(jù)《關于調(diào)整<連州市交通運輸局2017年崗位責任制>的通知》（連交（2017）29號）、《關于印發(fā)連州市交通管理所機構編制方案的通知》（連機編[2012]91號）和《連州市交通管理所及其職能股室職責》等文件精神，連州市交通管理所是負責對轄區(qū)內(nèi)運輸相關經(jīng)營戶（如：客運、維修、培訓等相關企業(yè)）進行監(jiān)督管理（包括安全經(jīng)營管理、落實安全責任制等）和考核服務質(zhì)量信譽工作的職能部門，負有監(jiān)督管理相關經(jīng)營戶安全生產(chǎn)經(jīng)營、落實安全責任制的職責，其中，監(jiān)督管理客運企業(yè)安全經(jīng)營、落實安全責任制等工作則是由連州市交通管理中心站（連州市交通管理所下設股室）具體負責。
經(jīng)查，自2017年以來，連州市交通管理所和連州市交通管理中心站多次對監(jiān)管對象連州市宏達汽車運輸有限公司進行安全檢查，發(fā)現(xiàn)其存在沒有嚴格執(zhí)行“回場必檢”制度的安全隱患問題并向連州市交通運輸局反映了，另外，2017年7月17日至21日，清遠市交通運輸局組織也在全市道路運輸行為安全生產(chǎn)專項檢查中發(fā)現(xiàn)該企業(yè)存在多項安全隱患問題，針對上述情況，連州市交通運輸局分管該方面工作的副局長梁建忠多次約談該企業(yè)負責人并組織局相關業(yè)務部門多次對該企業(yè)進行安全檢查，要求其對安全隱患問題進行整改，但整改結果收效甚微，該公司的安全隱患問題依然存在，連州市交通管理所及連州市交通管理中心站作為具體履行監(jiān)督管理職責的部門也未能及時采取有效措施，是間接導致事故發(fā)生的原因之一，另外，連州市交通管理所及連州市交通管理中心站在日常監(jiān)管工作中也未能及時發(fā)現(xiàn)黃國洋盜用他人駕駛證從業(yè)的情況，故此連州市交通管理所及連州市交通管理中心站應負有貫徹落實《道路旅客運輸及客運站管理規(guī)定》(交通運輸部令第82號)不到位和對道路客運和客運站經(jīng)營活動的監(jiān)督管理不到位的相關責任。
（二）事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認定：清遠市“10·10”道路交通事故是一起生產(chǎn)經(jīng)營性較大道路交通責任事故。
四、對事故有關責任人員和單位的處理建議
（一）追究刑事責任人員
何某鑫，粵RHE329小型普通客車駕駛員。何某鑫駕駛機動車超速、未靠右側通行，越過道路中心虛線與對向車道車輛發(fā)生碰撞，其行為違反了《道路交通安全法》第三十五條、《道路交通安全法實施條例》第四十五條第一款第二項的規(guī)定，對事故發(fā)生負有主要責任，涉嫌交通肇事罪，建議司法機關抓緊對其進行刑事責任追究。
（二）給予行政處罰的單位和個人
1.黃某洋，粵RV1508中型普通客車駕駛員。黃國洋未取得機動車駕駛證，駕駛制動不良的機動車超速行駛。其行為違反了《道路交通安全法》第十九條第一款、第二十一條和《道路交通安全法實施條例》第四十五條第一款第二項的規(guī)定，對事故發(fā)生負有次要責任，建議公安機關對其實施罰款和行政拘留的行政處罰，黃某洋還須承擔事故賠償責任。
2.連州市宏達汽車運輸有限公司。未嚴格落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，對駕駛員從業(yè)資格審核把關不嚴，對客運車輛“回場必檢”制度督促落實不夠，致使無資格駕駛員駕駛“病車”上路，違反了《道路旅客運輸及客運站管理規(guī)定》第十條的規(guī)定，建議由連州市交通運輸局依據(jù)《道路旅客運輸及客運站管理規(guī)定》第七十九條的規(guī)定對其實施行政處罰。
（三）給予黨政紀處分人員
1.張某民，男，1964年10月出生，漢族，中共黨員，連州市交通管理所副所長。張某民作為分管連州市交通管理中心站的交通管理所副所長，履行職責不到位，監(jiān)督下屬股室履行職責不力，對連州市宏達汽車運輸有限公司存在的安全隱患問題未能及時全面排查并采取有效措施，應負有直接領導責任，根據(jù)干部管理權限，建議由連州市監(jiān)察局對其立案，并給予行政警告處分。
2.邱某紅，男，1969年5月出生，漢族，中共黨員，連州市交通管理中心站站長。邱某紅作為連州市交通管理中心站站長，具體負責監(jiān)督管理連州市客運企業(yè)運營情況（包括安全運營情況），在工作中履行職責不到位，對連州市宏達汽車運輸有限公司存在的安全隱患問題未能及時全面排查并采取有效措施，負有直接責任，其行為違反了《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為處分暫行規(guī)定》第八條規(guī)定，根據(jù)《中華人民共和國行政監(jiān)察法》第三十一條規(guī)定和干部管理權限，建議由連州市監(jiān)察局對其立案，并給予行政記過處分。
（四）給予問責的單位
連州市交通運輸局履行職責不到位，監(jiān)督下屬業(yè)務部門履行職責不力，根據(jù)《廣東省行政過錯責任追究暫行辦法》第五條的規(guī)定，建議：
1.責成連州市交通運輸局深刻反思并向連州市政府作出書面檢討。
2.責成連州市交通管理所深刻反思并向連州市交通運輸局作出書面檢討。
（五）給予問責的個人
1.梁某忠，男，1969年4月出生，漢族，中共黨員，連州市交通局副局長。梁某忠作為分管連州市交通管理所的副局長，履行職責不到位，監(jiān)督交通管理所履行職責不力，對連州市宏達汽車運輸有限公司存在的安全隱患問題未能及時全面排查并采取有效措施，應負有主要領導責任，建議責成其深刻反思并作出書面檢討。
2.黃某軍，男，1977年4月出生，漢族，中共黨員，連州市交通管理所所長。黃某軍作為連州市交通管理所所長，履行職責不到位，監(jiān)督下屬業(yè)務股室（連州市交通管理中心站）履行職責不力，對連州市宏達汽車運輸有限公司存在的安全隱患問題未能及時全面排查并采取有效措施，應負有主要領導責任，建議責成其深刻反思并作出書面檢討。
五、事故防范和整改措施意見
為認真吸取事故教訓，舉一反三，防范較大以上道路交通事故的再次發(fā)生，特提出以下工作建議：
（一）進一步高度重視道路交通安全工作
連州市人民政府及其相關部門要進一步高度重視道路交通安全工作，認真貫徹落實《國務院關于加強道路交通安全工作的意見》（國發(fā)〔2012〕30號）、《廣東省人民政府關于進一步加強道路交通安全工作的實施意見》（粵府〔2013〕36號）等文件精神，確保道路運輸企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任、部門監(jiān)管責任、屬地管理責任、道路交通安全工作目標考核和責任追究制度等落到實處。要建立健全聯(lián)動協(xié)調(diào)、齊抓共管的機制，切實解決本地區(qū)道路交通安全管理工作中存在的突出問題。
(二)加大道路交通安全聯(lián)合執(zhí)法力度，堅決打擊道路交通違法行為
連州市政府相關部門要強化責任意識，加大聯(lián)合執(zhí)法力度，加強公路巡邏管控，加大對客運、旅游、?；愤\輸?shù)戎攸c車輛的檢查力度，嚴厲打擊超速超員超載、疲勞駕駛、酒后駕駛、無牌無證駕駛等嚴重交通違法行為，健全治理車輛超限超載工作長效機制；要組織對鄉(xiāng)鎮(zhèn)地區(qū)的摩托車、拖拉機、低速載貨汽車開展專項整治行動，嚴肅查處鄉(xiāng)鎮(zhèn)地區(qū)的交通違法行為。
（三）加強道路交通安全隱患排查，大力實施生命防護工程
連州市人民政府相關部門要針對連州地形地貌復雜、交通安全基礎薄弱、事故多發(fā)高發(fā)路段多、安全隱患突出的情況，加強道路交通安全隱患排查，在急彎陡坡、臨江臨崖、事故多發(fā)的危險路段盡快加裝和完善安全防護設施，實施生命防護工程。要完善限速設置、交通安全管理設備和監(jiān)控設施，強化科學管理，進一步夯實道路交通安全基礎，提高道路安全防護設施等級和安全保障水平。
(四)廣泛開展社會宣傳活動，營造良好的道路交通安全環(huán)境
連州市人民政府及其有關部門要加大宣傳教育力度，大力開展交通安全進單位、進社區(qū)、進農(nóng)村、進學校、進家庭等“五進”宣傳工作，借助多種宣傳載體和媒介，教育群眾乘有證車、安全車，自覺抵制貨運車輛非法載客、超載、疲勞駕駛、酒后駕駛，強化對駕駛人、農(nóng)村群眾、學生等重點群體交通法規(guī)和交通安全常識的宣傳力度，提高全社會交通參與者的安全意識，鼓勵和引導廣大群眾舉報嚴重交通違法行為。
